Alter neu denken
Das Alter, Altern, Selbstbestimmung und Würde älterer Menschen insbesondere im Krankheitsfall, auch die medizinische Versorgung am Lebensende begleiten Prof. Dr. Adelheid Kuhlmey durch ihre gesamte Zeit in Forschung und Lehre. Als Direktorin des Instituts für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft erinnert sie den medizinischen Nachwuchs immer wieder daran, dass jeder Arzt, jede Ärztin künftig auch gerontologisch tätig sein wird, es sei denn er oder sie ist Kinderarzt, Kinderärztin. Im Deutschen Ethikrat tritt sie für eine vertretbare Versorgung in Zeiten fortschreitender Technologisierung ein.
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Frau Kuhlmey, was fasziniert sie am Alter, am Altern?
Eigentlich fasziniert mich alles, darunter das biologische Altern. Die Gerontologie ist eine interdisziplinäre Wissenschaft und immer habe ich versucht, mich auf dem Laufenden zu halten, was wir darüber wissen, warum Menschen und Tiere alt werden. Ist es eher der Zufall, die Veränderung der molekularen Strukturen, bedingt durch innere oder äußere Einflüsse? Oder ist Altern etwas, das genetisch gesteuert wird? Also wo im Grunde genommen, wenn wir es wüssten, von Anfang an klar ist, wie der genetische Code von jedem einzelnen ist und wie über diesen Code unser Altersverlauf gesteuert wird. Natürlich interessiert mich das Alter als soziales Phänomen. Alter und Altern ist sozial gesehen spannend, weil jeder von uns jedes Lebensalter erreicht und gleichzeitig in einer Sozietät alle Lebensalter nebeneinander existieren. Auch psychologisch habe ich mich immer für das Alter interessiert, weil es solche Phänomene gibt, dass wir beispielsweise psychologisch gar nicht so altern, wie wir kalendarisch altern. So bleiben in den mittleren Lebensjahren unsere Denkstrukturen, unsere Gefühlswelten, unsere inneren Zustände über viele Jahre stabil und wir fühlen uns innerpsychisch in der Regel zehn Jahre jünger als wir kalendarisch sind. Daraus entstehen im Alltag mitunter merkwürdige Begegnungen. Menschen, die man viele Jahre nicht gesehen hat, und von denen man dann denkt: Der oder die ist aber alt geworden, ohne dabei das eigene Altern wahrgenommen zu haben.
Zu Ihrem Arbeitsgegenstand ist aber vor allem etwas anderes geworden…
Ja. Ein Schwerpunkt ist der enge Zusammenhang zwischen dem sogenannten normalen Altern und der damit doch einhergehenden Krankheitsentwicklung. Wir würden ja heute über bestimmte Erkrankungen, nehmen wir die Demenzerkrankung, gar nicht sprechen, wenn die durchschnittliche Lebenserwartung bei 60 Jahren liegen würde. Hochaltern bietet bestimmten Erkrankungen erst die Chance, aufzutreten. Und das treibt mich, seit 35 Jahren in der Medizin seiend, immer um: Was ist normales Altern und was ist wirklich auch pathologisches Altern. Mich fasziniert diese Chance, alt zu werden. Aber wie können wir dabei gesund bleiben und welchen Sinn hat es eigentlich, lange zu leben und alt zu werden.
Welchen Sinn hat es?
Biologisch und in der Generationenfolge hat das wahrscheinlich wenig Sinn. Es ist ein kultureller, ein sozialer Sinn, dass Menschen alt werden können, dass wir ihre Erfahrungswelten in einer Gesellschaft behalten können, dass wir ihre Kompetenzen behalten können. Sodass Ökonomen ja auch ein menschliches Lebensjahr immer mit einem bestimmten Preis versehen. Im Sinne davon, dass ein Mensch, der, sagen wir, schon mit 45 Jahren stirbt, bestimmte Potentiale und Kompetenzen, die er hat, gar nicht wieder zurückgeben kann, an die Gesellschaft. Wir haben einen Verlust, auch einen ökonomischen Verlust, wenn Menschen früh sterben. Wenngleich ich diese Ökonomisierung sehr problematisch finde. Sinn macht ein langes Leben wirklich kulturell. Es ist ein Gewinn, dass viele erwachsene Generationen heute nebeneinander leben, sich inspirieren und die generativen Erfahrungen einbringen, das macht eine Gesellschaft bunt.
Ab wann ist denn ein Mensch alt oder hochbetagt, wie die Gerontologie sagt?
Es ist eine interessante Frage: Ab wann ist überhaupt jemand alt? Biologisch definieren wir, dass ein Mensch alt ist, wenn die Hälfte seiner Geburtskohorte bereits verstorben ist. Daran sehen Sie, dass heute weder die 60- noch die 70-Jährigen alt in diesem Sinne sind. Bei heutiger Lebenserwartungssituation kann, der Definition folgend, ein Mensch als alt bezeichnet werden, wenn er über dem 80. Lebensjahr ist. In der Gerontologie unterscheiden wir zwischen dem dritten und dem vierten Alter. Also die 60 bis 85-Jährigen, die wir eher als die jungen Alten bezeichnen und die über 85-Jährigen als die alten Alten, die Hochbetagten. Das ist natürlich nicht fest geschrieben, denn wir sehen eine nach oben offene Skala, was die maximale potentielle Lebenslänge der Menschen angeht.
Brauchen wir demnach ein neues Bild vom Alter(n) und wie würde das aussehen?
Bilder vom Alter ändern sich nur sehr langsam. Heute bewegen wir uns hin zu einer altersirrelevanten Gesellschaft. Zwar binden wir noch immer sehr viele, auch rechtliche Dinge an das kalendarische Alter. Aber natürlich machen Menschen heute in Lebensaltern etwas, was wir früher nur ganz bestimmten anderen Lebensstadien zugeschrieben haben. Das tun diese beispielsweise, weil es biologisch möglich ist, oder weil wir es medizinisch möglich machen. Ein deutliches Beispiel ist, dass die Geburtshelfer der Charité vor nicht allzu langer Zeit eine doch weit über 60-Jährige Frau von Vierlingen entbunden haben. Mich haben im Nachgang Fragen erreicht, was ich als Gerontologin denn davon halte. Und ich antworte: Persönlich weiß ich nicht, ob man mit über 60 Jahren und wenn man schon Kinder hat, noch einmal Kinder haben muss. Aber als Gerontologin muss ich sagen: Warum eigentlich nicht. Alter verändert sich. Medizinisch ist es möglich, dass eine Frau in diesem Alter Kinder austrägt. Demografisch gesehen hat sie noch eine fernere Lebenserwartung von 30 Lebensjahren. Da kann sie gut noch Kinder aufziehen. Und mit Blick auf die nächsten 100 oder 200 Jahre würde ich nicht meine Hand dafür ins Feuer legen, dass das nicht auch eine Seite der Lebensgestaltung wird. Dass sich Frauen mit 20 oder 25 Jahren überlegen, wie sie das Kinderbekommen in ihre Biografie einweben. Vielleicht sogar zu diesem Zeitpunkt in Biobanken etwas hinterlegen und dann eben mit 50 entscheiden: Jetzt ist es soweit, ich möchte schwanger werden. Medizinisch ist das heute alles möglich, es ist gesetzlich nicht alles in Deutschland möglich. Ich denke schon, dass wir in den letzten Jahrzehnten sehen, wie wir einzelne Schritte auf eine altersirrelevante Gesellschaft zugehen und in 500 Jahren könnte das vielleicht sogar ganz normal sein.
Hinkt die öffentliche Debatte hier hinterher?
Ja, das ganz sicher. Wir knüpfen uns sehr häufig noch an eine Lebenseinteilung in drei Abschnitte: Kinder-, Jugend- und Ausbildungszeit, dann das aktive Arbeitsleben und die Zeit der nachberuflichen Lebensphase. Diese Dreiteilung ist so inzwischen überhaupt nicht mehr haltbar. Das würde ja heißen, dass die Mehrzahl von uns 20, 30 oder gar 40 Jahre absolut in die Privatheit geht und das Altersleben die größte Lebensphase ist. Wir brauchen neue Bilder vom Alter, was wir mit diesen gewonnenen Lebensjahren anfangen wollen. Sinnvoll wäre, nicht immer mehr vom immer gleichen zu machen, sondern strukturierte Modelle zu haben. Nicht einfach nur länger weiter arbeiten, sondern da brauchen wir Fantasie. Nehmen wir die Seniorprofessur: Wie gestalten wir Tätigkeitskontexte von Menschen, die noch voll leistungsfähig sind. Wir sind erst am Anfang, solche neuen Rollen zu definieren. Unsere Forschungen zeigen aber auch, dass Kompetenzen von alt werdenden Menschen nicht verloren sind, weil sie nicht mehr da sind, sondern verloren gehen, weil sie nicht mehr abgerufen und trainiert werden. Das können wir nicht verantworten. Und darum muss es uns gelingen, Tätigkeitsbereiche zu definieren, in denen Menschen ihre Kompetenzen als Senior in neuen Rollen ausleben und einbringen können. Teilhabe und Training ist Prävention und hält schlussendlich Menschen gesund.
An welchen Projekten arbeiten Sie und die Kollegen am Institut aktuell?
Wir machen im Moment unter anderem sehr gute Erfahrungen mit einem sogenannten Tablet-Projekt. Hier führen wir Demenzpatienten an die Arbeit mit Tablets heran. Dabei gibt es nur wenige Berührungsängste. Es ist ein Gemeinschaftsprojekt mit Kollegen der Technischen Universität, die haben Apps entwickelt, beispielsweise Spiele-Apps, von denen wir uns versprechen, dass sie die geistige Leistungsfähigkeit anregen können. Gleichzeitig hoffen wir, dass wir den Gesundheitszustand und den Verlauf des Gesundheitszustandes von Patienten damit beobachten und unsere Interventionen sehr gezielt einsetzen können, damit auch die Versorgung der Patienten adäquater erfolgen kann. Dieses Projekt zeigt uns, dass wir viel mehr Fantasie brauchen, wie Alltagstechnik eingesetzt werden kann, um damit so vulnerablen Patientengruppen zu helfen. Und dass der Lebensalltag dieser Menschen über lange Zeit wirklich besser sein kann, sie mehr Lebensqualität erfahren.
Nach Schätzungen wird in Berlin im Jahr 2030 jeder vierte Einwohner älter als 65 Jahre sein. Sind wir, ist die Medizin ausreichend darauf vorbereitet?
Ein klares Nein. Natürlich wissen wir lange um den demografischen Wandel. Natürlich sehen wir auch, dass er in der Mitte unserer Versorgungsrealitäten, in Medizin und Pflege angekommen ist. Aber wir haben es eben nicht nur mit einem Alterswandel unserer Bevölkerung zu tun, wir haben es gleichzeitig mit einem nie geahnten technologischen Fortschritt in der Medizin zu tun. Es ist medizinisch so viel möglich. Wir haben ein modernes Gesundheitssystem aufgebaut, um schnell auf akute Krankheitsereignisse zu reagieren. Aber jetzt bringt der demografische Wandel für die Medizin ganz andere Notwendigkeiten. Wir müssen auf die Chronifizierung von Krankheitszuständen reagieren. Wir müssen damit leben, dass wir Patienten nach einer akuten Episode nicht heilen, sondern sie oft über Jahre und Jahrzehnte begleiten müssen. Wir haben schon Fortschritte gemacht, wenn wir beispielsweise an Diabetes denken. Dennoch ist unser Medizin- und Pflegesystem noch lange nicht angepasst, was die Langzeitversorgung angeht, von sehr kranken Bevölkerungsgruppen, von Menschen, die an Mehrfacherkrankungen leiden, die eine Kombination von körperlichen und psychischen Erkrankungen haben. Ich denke, dass diese Anpassung Zeit braucht, denn wir erleben einen solchen massiven Altersumbau erstmalig in der Geschichte. Dass große Teile einer Geburtskohorte fast geschlossen in hohe Lebensjahre gehen, ist historisch neu.
Welche Ansätze sehen Sie, auch mit Blick auf die Finanzierbarkeit dieser Versorgung?
Lösungen finden wir nur durch Umdenken. Erstens dadurch, dass wir versuchen, die Inanspruchnahme gar nicht so hoch wachsen zu lassen. Indem es uns gelingt, mehr Prävention, auch mehr Gesundheit in eine immer älter werdende Bevölkerung zu bringen. Das Zweite ist, dass wir überlegen müssen, inwieweit uns die Technisierung Hilfestellungen bietet, bei der Versorgung von alten Patienten im Alltag oder von Patienten überhaupt. Beispielsweise die Frage, ob das Monitoring von bestimmten Gesundheitsparametern in einer nicht so weiten Zukunft von Technik übernommen werden kann. Hinzu kommen Gedanken wie Health Literacy. Also wie schaffen wir es, dass immer älter werdende Menschen Möglichkeiten haben, ihr Wissen im Gesundheitsbereich auszubauen und selber in der Lage sind, ihren Gesundheitszustand einzuschätzen. Wir werden auch kritische Fragen stellen müssen. Das heißt, ob wirklich alles sein muss, was wir heute tun und können. Und dieses noch mehr daran messen, was bringt es an Lebensqualität für diejenigen, die wir behandeln und versorgen. Solche Entscheidungen können wir nicht mehr ausschließlich einem professionellen Medizinsystem überlassen, sondern wir müssen uns diesen Fragen auch selber stellen. So, wie wir sie uns heute stellen, wenn wir eine Patientenverfügung schreiben.
Eigenverantwortung, zunehmende Technisierung, Lebensqualität – diese Themen beschäftigen auch den Deutschen Ethikrat. Wie können Sie dazu beitragen?
Mich treibt vor allem die Frage um: Was ist eine medizinethisch zu vertretende Versorgung von sehr vulnerablen Patienten, wenn es um den Einsatz von immer mehr Technik geht? Wenn wir darüber nachdenken, dass sogar autonom gesteuerte Systeme Patienten, die pflegebedürftig sind, versorgen. Das sind moderne medizinethische Themen, von denen wir uns nicht ausnehmen können. Mich treibt im Moment auch die Frage um, wie machen wir es in Zukunft mit dem, was wir in der Medizin Zwangsbehandlung, oder auch „wohltätigen Zwang“, nennen. Was Fixierungen angeht, damit beispielsweise Patienten mit einer Demenz nicht weglaufen, sich nicht verirren, vielleicht in der Kälte erkranken oder gar versterben. Aber gibt es da nicht Alternativen? Das treibt mich um und damit sollten wir auch mit Blick auf immer mehr Patienten, die auch zu akuten Behandlungen zu uns ins Medizinsystem kommen, auseinandersetzen. Denn diese Menschen kommen zu uns mit einem akuten Problem plus einer Pflegebedürftigkeit plus einer ausgeprägten Demenz.
Wie sind Ihre Empfehlungen, insbesondere im Hinblick auf wohlmeinenden Zwang?
Oft entstehen solche Maßnahmen zum Schutz von Patienten. Wir hatten eine Studie, bei der wir die Versorgung von Demenzkranken in sogenannten Demenzwohnungen und in konservativen Pflegeheimen verglichen haben. Und wir konnten gut zeigen, dass allein die Struktur der Versorgung dazu führte, dass in diesen Wohnungen viel weniger Zwangsmaßnahmen wie Fixierung, zwanghafte Ernährung oder Ruhigstellen angewendet worden sind, weil allein die Struktur einen ganz anderen Umgang mit den Patienten ermöglicht hat. Es hat dazu geführt, dass weniger Aggressionen und Weglauftendenzen da waren, mehr Selbstkontrolle der Patienten untereinander und eine Umgebungsgestaltung, die das Weglaufen nicht untermauert hat. Das ist nur ein einziges Beispiel und wir müssen hier viel, viel mehr Fantasie haben, was unsere Versorgungskontexte und Strukturen angeht. Wir müssen überlegen, wie wir nicht immer mehr vom immer gleichen produzieren, sondern schauen, welche neuen, modernen Versorgungsmodelle es gibt.
Ist das ein Anliegen, das Sie dem Nachwuchs mit auf den Weg geben möchten?
Das ist es, auf jeden Fall. Gerade die Ärztinnen und Ärzte, die wir jetzt ausbilden, sind eine Generation, die besonders betroffen sein wird. Es ist eine Ärztegeneration, in der beispielsweise jungen Frauen prognostiziert wird, dass sie zu 70 Prozent 100 Jahre alt werden. Es ist nicht nur eine Generation, die zu großen Anteilen selbst sehr alt wird. Es werden jetzt die Ärztegenerationen ausgebildet, die in Deutschland die alt werdenden „Babyboomer“ behandeln werden. Es wird diese Ärztegeneration sein, die quantitativ sehr stark gefordert wird, von einer Generation, die schon technikaffin ist, es sind diejenigen, die relativ gut ausgebildet sind, die nie einen Krieg oder Notzeiten erlebt haben. Es werden sicher auch fordernde Personen sein. Und es werden Menschen sein, die gut informiert sein wollen, die gute Informationen mitbringen. Das versuche ich immer wieder unserem ärztlichen Nachwuchs nahezubringen: Versucht euch darauf einzustellen, wer nicht Pädiater wird, wird auf irgendeine Art und Weise auch Geriater, beziehungsweise wird geriatrisches Wissen brauchen.
Würden Sie gern selbst 80, 90, 100 Jahre oder länger leben?
Ganz persönlich ist es so, dass meine Sterne auf Langlebigkeit gar nicht so schlecht stehen, mit Blick auf meine Herkunftsfamilie. Allerdings: Nach weit mehr als 35 Jahren gerontologischer Arbeit halte ich mich an die Aussage einer meiner Lehrer in der Gerontologie, den bekannten Entwicklungspsychologen Paul Baltes. Er hat das Leben in den hochbetagten Jahren als Hoffnung mit Trauerflor bezeichnet. So würde ich es auch sehen. Wenn ich etwas gelernt habe, in den vielen Jahren in der Gerontologie, dann ist es, dass Menschen leben wollen. Aber wenn ich auf das Leben der vielen, sehr hochbetagten Menschen schaue, die wir in unseren Studien begleiten, dann sehe ich auch, dass dieses Leben in den sehr hohen Lebensjahren auch eine harte Arbeit bedeutet und dass es manchmal mit diesem Trauerflor im Sinne von Paul Baltes verbunden ist. Was mich selbst betrifft, so würde ich es dem Lebenszufall überlassen.
Professor Dr. Adelheid Kuhlmey
Adelheid Kuhlmey leitet das Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft der Charité und ist Wissenschaftliche Direktorin des CharitéCentrums für Human- und Gesundheitswissenschaften. Seit Mai 2016 ist die Vice-Prodekanin für Studium und Lehre Mitglied des Deutschen Ethikrats. Sie studierte Soziologie und absolvierte anschließend eine fünfjährige Ausbildung in der Medizin. Seit mehr als 35 Jahren befasst sie sich mit Fragen der Gesundheits- und Krankheitsentwicklung im Alter, forscht nach den Ursachen von Pflegebedürftigkeit und nach Determinanten zur Vermeidung oder Verzögerung des Eintretens einer stark vulnerablen Lebensphase. Ihre Studien befassen sich zudem mit der Versorgung von immer mehr immer älter werdenden Frauen und Männern. Ein Schwerpunkt hierbei ist die medizinische und pflegerische Betreuung von hochbetagten Menschen und von Menschen am Ende ihres Lebens.
Interview: Anne Mertens, Januar 2017