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Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Tumorerkrankung bei Männern oberhalb des 65. Lebensjahres. In Deutschland ist etwa jeder 10. Mann betroffen, wobei das Auftreten stark altersabhängig ist. So kommt es bei unter 40jährigen nur extrem selten vor und ist bei über 90-jährigen fast immer zu finden.

Beschwerden

Frühstadien des Prostatakarzinoms verursachen üblicherweise keine Beschwerden. Probleme bei der Miktion entstehen deutlich häufiger durch eine gutartige Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie - BPH) als durch ein lokal fortgeschrittenes Tumorwachstum. Änderungen des Stuhlgangs oder gar Knochenschmerzen und Blutbildveränderungen sind Zeichen eines Spätstadiums bzw. einer metastasierten Erkrankung.

Vorsorge

Als Screeninguntersuchung bzw. im Rahmen der Vorsorge werden die digitale rektale Untersuchung und die Bestimmung des Prostataspezifischen Antigens (PSA) ab dem 50. Lebensjahr empfohlen. Zusammen mit der Endosonografie und ggf. Stanzbiopsie können so immer häufiger Tumoren bereits im Frühstadium diagnostiziert werden.

Behandlungsmöglichkeiten

Das therapeutische Vorgehen beim Prostatakarzinom wird durch zahlreiche Kriterien beeinflusst. Grundsätzlich stehen als mögliche Optionen die Operation, Bestrahlung, Hormontherapie, aktives Zuwarten (active surveillance), Chemotherapie, andere Therapieformen oder Kombinationen der genannten Behandlungen zur Verfügung.

Beim lokal begrenzten Prostatakarzinom zum Beispiel sind die Ergebnisse von Operation und Strahlentherapie vergleichbar, können aber unterschiedliche Nebenwirkungen verursachen.

Die Entscheidung hinsichtlich der möglichen Behandlungsform sollte dementsprechend nach Beratung durch einen Urologen und einen Strahlentherapeuten getroffen werden. Im Jahre 2001 wurde hierzu an der Charité am Campus Benjamin Franklin die bundesweit erste interdisziplinäre Prostatakrebs-Sprechstunde etabliert.
2007 und 2008 erfolgt die campusübergreifende Zertifizierung der Charité zum anerkannten Prostatakarzinom-Zentrum der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG). Dies gewährleistet die leitliniengerechte Behandlung der etwa 1.000 jährlich in der Charité vorstelligen Patienten mit Prostatakrebs.

Rolle der Strahlentherapie im therapeutischen Gesamtkonzept

Alleinige Bestrahlung

Als kurative (heilende) Therapie hat sich als Alternative zur Radikaloperation die Strahlentherapie bewährt. Diese sollte insbesondere bei älteren Männern in Erwägung gezogen werden, da das Inkontinenzrisiko nach der Operation mit zunehmendem Alter ansteigt.

Bestrahlung nach Operation

Auch nach einer Radikaloperation kann die anschließende Strahlentherapie sinnvoll sein. Dies erscheint insbesondere bei lokal fortgeschrittenen Tumoren einen positiven Einfluss auf das rezidivfreie Überleben zu haben. Der Vorteil einer postoperativen adjuvanten Bestrahlung bei lokal fortgeschrittenen Tumoren oder positiven Schnitträndern wurde durch multizentrische Studien bestätigt. Eine davon (ARO 96-02) wurde über unserer Klinik 1997 initiiert, die Ergebnisse 2005 veröffentlicht (Wiegel et al. 2005 J Clin Oncol).

Bestrahlung bei PSA-Rezidiv nach Operation

Kommt es nach einer Radikaloperation zum erneuten PSA-Anstieg (biochemisches Rezidiv) sollte eine Strahlentherapie erfolgen, die immer noch zur Heilung führen kann. Die Auswertung unserer Patienten und auch anderer Autoren zeigen, dass die Bestrahlung möglichst schon bei PSA-Werten von max. 0,5 ng/ml begonnen werden sollte.

Kombination aus Bestrahlung und Hormontherapie

Bei gewissen Risikofaktoren erscheint die Kombination mit einer Hormontherapie empfehlenswert. Dabei hängt die Empfehlung des Zeitraumes von den verschiedenen Tumorcharakteristika ab.

Ablauf der Strahlentherapie

Am häufigsten wird die perkutane Bestrahlung durchgeführt. Durch einen Linearbeschleuniger erzeugte Photonenstrahlung wird von außen auf das Zielgebiet gerichtet und durch mehrere Bestrahlungsfelder fokussiert. Zur Planung der 3D-geplanten perkutanen Strahlentherapie dient eine Computertomografie (CT) in Rückenlage etwa eine Woche vor Therapiebeginn.
Bei der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) als Weiterentwicklung der perkutanen Bestrahlung, kann in manchen Stadien ohne Erhöhung der Rate an Nebenwirkungen die Gesamtdosis gesteigert werden. Ob die Erhöhung der Gesamtdosis mit einer Verbesserung der Heilungsraten einhergeht, wird derzeit in Studien überprüft.

Abhängig von der Tumorkonstellation sind bei der perkutanen Strahlentherapie zwischen 35 und mehr als 40 Sitzungen erforderlich. Der Behandlungszeitraum erstreckt sich somit über mehrere Wochen. Pro Tag wird über mehrere Felder bestrahlt, wobei die einzelne Bestrahlung nur wenige Sekunden dauert, die tägliche Behandlungszeit ist etwa mit 10 Minuten zu veranschlagen.

Bei Erfüllung gewisser Kriterien kommt im Frühstadium alternativ zur Bestrahlung von außen auch die Implantation von radioaktiven Strahlern (Jod- oder Palladium-Seeds) in Frage. Diese verbleiben in der Prostata und sind z.B. im Röntgenbild sichtbar.

Mögliche therapieassoziierte Beschwerden

Akutnebenwirkungen (Beschwerden während oder wenige Wochen nach Beendigung der Bestrahlung) sind üblicherweise nur geringgradig ausgeprägt. Im Vordergrund stehen dabei eine Blasen- und Enddarmreizung mit verstärktem Harn- oder Stuhldrang. Wesentlich seltener kann es zum Brennen beim Wasser lassen kommen oder zu Schleim- oder Blutabgängen über den Enddarm.
Diese Symptome klingen in der Regel 2 bis 6 Wochen nach Beendigung der Strahlentherapie vollständig ab.
Mit Verbesserung der Bestrahlungstechnik (3D-Planung) sind stärker ausgeprägte Spätfolgen wie chronische Blasen- und Enddarmreizung selten geworden. Das Risiko beträgt 0 bis 3%. Eine Potenzminderung ist langfristig bei bis zu 50% der Patienten zu erwarten und kann medikamentös behandelt werden.

Aktuelle Entwicklungen in der Strahlentherapie des Prostatakarzinoms

Da die Prostata im Becken relativ mobil ist und bei unterschiedlichen Darmfüllungszuständen eine Lagevariabilität von zum Teil über einem Zentimeter aufweist, wird die Prostata mit einem Sicherheitssaum bestrahlt. Es wird ein zu bestrahlendes Volumen festgelegt in dem sich die Prostata befindet. Kann man diesen Saum verkleinern, würde auch das Risiko von Nebenwirkungen sinken, da sich geringere Anteile z.B. von Blase und Darm im Bestrahlungsvolumen befänden. Diese Verkleinerung des Sicherheitssaums ist aber nur möglich, wenn man die Bewegungsmöglichkeiten der Prostata reduzieren könnte (Rektumballon) oder wenn man während der Bestrahlung genau die Lage der Prostata bestimmen könnte. Letzteres ist über Ultraschalluntersuchungen unmittelbar vor Bestrahlung oder einer Computertomographie am Bestrahlungsgerät (Cone-Beam-CT) oder über orthogonale Röntgenaufnahmen nach Implantation von Lokalisationsmarker (fiducial marker) in die Prostata möglich (On Board Imaging - OBI). Diese Techniken sind derzeit in klinischer Erprobungsphase und könnten dann auch eine sichere Dosiseskalation, also eine Erhöhung der Bestrahlungsdosis im Tumor ermöglichen.

Bei der Bestrahlung des Prostatakarzinoms werden unterschiedliche Fraktionierungsschemata in Studien überprüft, da nach Ansicht mehrerer Arbeitsgruppen eine höher dosierte Bestrahlung pro Tag und die dadurch resultierende Verkürzung der Gesamtbehandlungszeit bessere lokale Kontrollraten ergeben.