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| Am Tinnitussymposium nehme ich teil. Die Symposiumsgebühren von 70,00 EURO zahle ich bis zum 04.11.2011 auf u.g. Konto. |
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| Ich nehme am Empfang ab 18.00 Uhr teil. | |||
| Kontoinhaber: | Charité - Universitätsmedizin Berlin |
| Kontonummer: | 512 221 303 |
| Bankinstitut: | Berliner Bank AG |
| BLZ: | 100 708 48 |
| IBAN: | DE76100708480512221303 |
| BIC/Swift: | DEUTDEDB110 |
| Verwendungszweck: | 14. Tinnitussymposium, zugunsten IA 210420 |
| Unterschrift: | Datum: |
Seite drucken, ausfüllen und bis zum 04. November 2011 per Post an folgende Adresse senden oder faxen!