Die Bedeutung des Sozialen Netzes. Soziales Netz und therapeutisches Milieu bei teil- bzw. vollstationäre Rehabilitation 

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Welche Bedeutung hat das Soziale Netz?

Jede Krankheit betrifft nicht nur den Erkrankten selbst sondern auch seine soziale Umwelt. Dies gilt in besonderem Maße für psychische Störungen und speziell chronifizierende Erkrankungen und muss dementsprechend in der Behandlung berücksichtigt werden. Wenn ein Patient vorübergehend aus seinen sozialen Bezügen herausgenommen werden und in ein spezielles „therapeutisches Milieu" aufgenommen werden muss, dann ist dies eine Indikation für eine vollstationäre Behandlung. Ein teilstationäres Behandlungssetting ermöglicht, den Patienten in ein therapeutisches Milieu aufzunehmen und ihn gleichzeitig in seinem häuslichen Milieu zu belassen. Es gibt kein empirisches Wissen darüber, wann welche Behandlungsform vorzuziehen ist.

Auf diesem Hintergrund befasst sich ein mehrjähriges Forschungsprojekt mit der Frage, welche Patienten warum in eine voll- bzw. teilstationäre Behandlung kommen, wie sie das unterschiedliche therapeutische Milieu erleben und wie sich dies auf das soziale Netz auswirkt.

Forschungsprojekte

(1) Der Mehrdimensionale Kontaktkreis zur Messung der Struktur und Funktion des sozialen Netzes

In einer Vorstudie wurde ein Instrument entwickelt, das auf ökonomische Weise erlaubt, wichtige Parameter des sozialen Netzes zu erfassen. Es wird erhoben, in welchen Lebensbereichen (Haushalt, Familie, Freunde, Arbeit, Nachbarschaft, Freizeit) der Patient über soziale Kontaktpersonen verfügt und wie stark die soziale Unterstützung und Belastung in diesen Bereichen ist. Es liegt sowohl eine Fremd- als auch eine Selbst­be­ur­teilungsversion vor. Das Messinstrument kann nicht nur in wissenschaftlichen Studien Verwendung finden, sondern auch in der klinischen Praxis. Es wird inzwischen routinemäßig in der Eingangsdiagnostik der Abteilung Verhaltenstherapie und Psychosomatik eingesetzt.

Dem Grundprinzip der Social Network Mapping folgend wird in einem ersten Schritt ermittelt, in welchen und wie vielen Lebensbereichen („Haushalt“, „Weitere Familie“, „Arbeit/ Bildung“, „Gute Freunde“, „Freizeit“, „Nachbarschaft“ und „Andere“) der Proband über Kontaktpersonen verfügt. In Anlehnung an die Theorien zur Rollenakkumulation basiert das zugrunde liegende theoretische Konzept auf der Annahme, dass bei einem intakten sozialen Netz möglichst in allen Lebensbereichen soziale Kontakte vorhanden sein sollten. Es werden zwei Arten von Kontaktpersonen getrennt erfasst, die „grundsätzlichen Bezugspersonen“ und die „alltäglichen Bezugspersonen“. Die grundsätzlichen Bezugspersonen sind solche, die für den Befragten von Bedeutung sind, obwohl er sie z.B. aufgrund geografischer Distanz lange Zeit nicht getroffen haben mag, wie z.B. die eigenen Eltern. Die alltäglichen Bezugspersonen sind alle Menschen zu denen man in der letzten Woche Kontakt hatte. Kontakt haben heißt, dass man diese Personen entweder persönlich gesprochen, mit ihnen telefoniert oder zumindest im Briefwechsel gestanden hat. In einem zweiten Schritt werden die erfassten Personen in Bezug auf funktionale und belastende Beziehungsaspekte beurteilt. Es wird im MuSK zwischen emotionaler und praktischer Unterstützung bzw. Belastung unterschieden wird. Dies erlaubt eine differenzierte Beschreibung auch von ambivalenten Beziehungen und vermeidet eine nicht sachgemäße Dichotomisierung in gut oder schlecht.

(2) Therapieerleben und Erleben der psychologischen Aspekte des therapeutischen Settings durch Patienten und ihre Angehörigen

Es wurde ein Instrument entwickelt, der Therapieerlebens-Fragebogen (TeF), der erlaubt sowohl Patienten wie ihre Angehörigen danach zu befragen wie sie die laufende Rehabilitationsbehandlung und insbesondere die psychotherapeutische Schwerpunktbildung erleben. Erfasst werden positive Erwartungen an die Therapie, positive Erfahrungen wie aber auch Belastungserleben und Misstrauen gegenüber der Therapie. Der „Therapieerleben-Fragebogen (TeF)“ kann sowohl vom Patienten als auch von nahe stehenden Bezugspersonen (Lebens-/Ehepartner, Eltern, Kinder, Freunde etc.) bearbeitet werden und gibt damit auch Aufschluss darüber, wie ähnlich oder unterschiedlich Patient und Partner die Therapie subjektiv wahrnehmen und erleben.

In einer Vorstudie fand sich, dass Patienten sich in signifikant höherem Ausmaß in die Therapie einbezogen, über Behandlungsschritte und –ziele informiert fühlen und über konkretere Vorstellungen bezüglich der Therapieziele und erwarteten Veränderungen verfügen als die Angehörigen. Insgesamt wurde die Therapie jedoch sowohl von Patienten als auch von Angehörigen positiv erlebt; Ängste, Befürchtungen und Misstrauen sind in beiden Gruppen sehr gering.

Im klinischen Bereich kann der Fragebogen dazu genutzt werden, die Wahrnehmung der Therapie durch Patient und/oder Angehörigen unter störungsspezifischen Gesichtspunkten zu untersuchen oder bei einer Behinderung des Therapieprozesses mögliche Schwierigkeiten und Schwachstellen zu identifizieren.

(3) Erfassung des Wohnmilieus

Bei der behandlungsförderlichen Gestaltung eines therapeutischen Milieus spielen neben interaktionalen Gesichtspunkten auch Aspekte des ökologischen Milieus eine wichtige Rolle. Um dieses operationalisieren und beurteilen zu können wurde der „Wohnmilieu-Fragebogen“ entwickelt. Gefragt wird nach der materiellen und baulichen Umwelt (z.B. Zustand und Komfort, Lebensbedingungen, Lage), nach der Erfüllung spezifischer Wohnbedürfnisse (Privatheitsregulation und Aneignung) und mit einem Item nach dem Konfliktpotenzial, das sich aus der Art der Zusammenführung von Menschen (crowding) ergibt. Es wurde Wert darauf gelegt, dass die Beurteilungen sowohl auf die eigene Wohnung als auch auf Klinikumwelten anwendbar sind. Als Skalierung der Items wurde eine 5-stufige Likert-Skala mit den Antwortmöglichkeiten (1) „stimmt nicht“ bis (5) „stimmt genau“ gewählt. Der Fragebogen ist in 5 bis 10 Minuten zu beantworten und bietet eine ökonomische Alternative zu einem Interviewverfahren.

Um die metrischen Qualitäten des Ratingverfahrens zu untersuchen wurden 127 Patienten zweier psychosomatischer Rehabilitationskliniken mit dem Wohnmilieu-Fragebogen um ihre Beurteilung des häuslichen Wohnmilieus und des Klinikmilieus gebeten. Die Ergebnisse zeigen, dass sowohl das Wohn- als auch das Klinikmilieu insgesamt positiv beurteilt werden. Im Vergleich von Wohn- und Klinikmilieu ergeben sich einige signifikante Unterschiede (in der Klinik mehr Platz, weniger Lärm, besserer baulicher Zustand, mehr Ruhe und Konfliktfreiheit im Zusammenleben; zuhause größere Sauberkeit, bessere Verfügbarkeit von Hilfsmitteln, mehr Möglichkeit eigenen Interessen zu folgen). Der Fragebogen hat eine gute Retestreliabilität (Wohnmilieu r=.895, Klinikmilieu r=.854) und eine hohe interne Konsistenz (Cronbachs Alpha Wohnmilieu .82, Klinikmilieu .83), so dass der Summenscore sinnvoll zu interpretieren ist. Der Wohnmilieu-Fragebogen hat sich als ein reliables und ökonomisches Instrument erwiesen. Unterschiede in der Beurteilung des Wohn- und Klinikmilieus sprechen für die Sensitivität bezüglich unterschiedlicher Anwendungsbereiche. Zukünftig kann der Fragebogen zur Qualitätssicherung und Verbesserung therapeutischer Milieus genutzt werden.

(4) Charakteristika von Patienten, die unter Routinebedingungen zur teil- bzw. vollstationären Rehabilitation zugewiesen werden.

Es wurden die Patienten einem multivariaten deskriptiven Vergleich unterzogen, die routinemäßig in teil- bzw. vollstationäre Behandlung zugewiesen wurden. Es fand sich, dass die teilstationär zugewiesenen Patienten sozialmedizinisch eher problematischer sind und einer verstärkten therapeutischen Zuwendung bedürfen. Sie sind häufiger arbeitsunfähig bei Aufnahme, haben häufiger einen Rentenwunsch und kommen häufiger "unfreiwillig", d.h. auf Initiative des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen oder der Rentenversicherung. Der Therapieerfolg wird in der Selbstbeurteilung der Patienten wie in der Fremdbeurteilung durch die Therapeuten als vergleichsweise geringer eingeschätzt.

Ein Vergleich der teilstationären Patienten mit den vollstationären Patienten, die aus dem gleichen Einzugsgebiet, d.h. dem Berlin-Potsdamer Raum kommen, zeigt, dass die Negativselektion bezüglich sozialmedizinischer Parameter nicht nur mit einer differentiellen Zuweisung zusammenhängt, sondern primär regional bedingt ist, d.h. Patienten aus dem Raum Berlin stellen eine grundsätzlich schwierigere Patientengruppe dar.

(5) Therapieergebnisse bei psychosomatischen Patienten unter den Bedingungen einer teil- bzw. vollstationären Rehabilitation

Eine Frage von vordringlicher Wichtigkeit ist, ob sich unter teil- bzw. vollstationärem Behandlungssetting vergleichbare Behandlungsergebnisse erzielen lassen. Hierzu wurden

Sowohl die teilstationären als auch die vollstationär-wohnortnahen und vollstationär-wohnortfernen Patienten verbessern sich im Laufe der Behandlung signifikant (GSI, jeweils p=.000; T-Test für abhängige Stichproben).

Vergleicht man im Ausgangsniveau gleiche Patientengruppen, dann ergeben sich unter beiden Behandlungsformen ähnliche Symptomverbesserungen. Es finden sich nur signifikante Unterschiede im GSI bei der Entlassung zwischen den teilstationären und vollstationär-wohnortfernen Patienten (p=.000, T-Test für unabhängige Stichproben) und den vollstationär-wohnortnahen und vollstationär-wohnortfernen Patienten (p=.000), jedoch nicht zwischen teilstationär und vollstationär-wohnortnah.

Bei der Frage, ob das soziale Netz einen Einfluss auf das Therapieergebnis unter teil- bzw. vollstationären Bedingungen hat, fand sich in einer Regressionsanalyse, dass der GSI bei Aufnahme (t = 5.57; p < 0.01) aber auch der Integrationsindex (t = 3.03; p < 0.01) hochsignifikant den Behandlungserfolg vorhersagen. Dies bedeutet, dass neben dem Ausmaß der Psychopathologie zu Beginn der Behandlung, die soziale Integration der Patienten entscheidend sind für den Behandlungserfolg i.S. einer Reduktion der Symptome ist

Alle Patienten wurden etwa 6 Monate nach dem zweiten Erhebungszeitpunkt nachbefragt. Ähnlich wie zum Abschluss der Rehabilitation ergaben sich auch bei der Nachbefragung 6 Monate nach dem Aufenthalt keine signifikanten Unterschiede in der Einschätzung der parallelisierten teil- und vollstationären Patienten

Setzt man jedoch die Beurteilungen zum Ende des Aufenthalts mit denen bei der Nachbefragung in Beziehung, dann zeigt sich für die teilstationären Patienten, dass sie signifikant stärker zum Ausdruck bringen, dass durch die Rehabilitationsmaßnahme das Behandlungsziel erreicht wurde, wegen dessen sie in die Rehabilitation kamen. Bei den vollstationären Patienten sinkt die Zustimmung zu dieser Einschätzung eher gering ab. Wobei das Niveau beider Gruppen sich sechs Monate nach Entlassung nicht mehr unterscheidet.

Der Vergleich der parallelisierten Gruppen zum Zeitpunkt der Entlassung (t3) und bei der Nachbefragung ergab weder eine signifikante Veränderung über die Zeit noch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich des Integrationsindexes, der emotionalen und praktischen Unterstützung oder des Grades der sozialen Belastung

Drittmittel-Förderung nach § 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB VI durch der Deutschen Rentenversicherung

Literatur:

GEISELMANN B, LINDEN M: Vollstationäre, tagesklinische und kombiniert stationär-teilstationäre psychosomatische Rehabilitation im Vergleich. Verhaltenstherapie und Verhaltensmodifikation 2001, 22, 432 – 450

LINDEN M: Das therapeutische Milieu in der teilstationären Rehabilitation. Erkenntnisse aus der Forschung, Umsetzung in die Praxis. In: BfA (Hrsg): Ambulante Rehabilitation, 2004

LINDEN M: Das therapeutische Milieu in der teilstationären Rehabilitation. Erkenntnisse aus der Forschung, Umsetzung in die Praxis.In: BfA (Hrsg): Ambulante Rehabilitation, Eigenverlag 2004, S. 95 - 105

LISCHKA AM, POPIEN C, LINDEN M: Messinstrumente zur Erfassung des sozialen Netzes.
Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 2005, 55, 358 – 364

LINDEN M, LIND A, FUHRMANN B, IRLE H: Wohnortnahe Rehabilitation.
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LINDEN M: Stationäre „psychosomatische Rehabilitationen“ gemäß Sozialgesetz
In: FRIEBOES R. M., ZAUDIG M., NOSPER M. (Hrsg.):Rehabilitation bei psychischen Störungen
Urban und Fischer, München, 2005, S. 332 – 352