Qualitätssicherung und Kompetenzförderung in der Verhaltenstherapie in der psychosomatischen Rehabilitation 

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Kompetenz fördern, Kompetenz messen!

In der psychosomatischen Rehabilitation ist Verhaltenstherapie ein wirksames und häufig eingesetztes Therapieverfahren. In der therapeutischen Praxis ist eine wichtige Frage die der Qualitätssicherung: Wie werden Therapeuten geschult, wie die Standards des Fachs in der täglichen Praxis umgesetzt und wie kann objektiviert werden, ob diese Standards angewandt werden? Ein Forschungsschwerpunkt der FPR befasst sich daher mit dem Thema Qualitätssicherung und Kompetenzförderung in der verhaltenstherapeutisch-psychosomatischen Rehabilitation. Ziel ist es, die Kompetenz von Psychotherapeuten zu operationalisieren, Gütekriterien fest­zulegen, Psychotherapiesitzungen objektiv zu erfassen und zu beurteilen und Therapeuten effektiv, aber auch ökonomisch zu schulen. Hierzu soll das vorliegende Projekt einen Beitrag leisten.

Forschungsziele

Forschungsprojekte/Ergebnisse

(1)    Entwicklung einer Heuristik zur Beschreibung verhaltenstherapeutischer Kompetenzen und entsprechender Meßinstrumente

1.1. Psychotherapie setzt sich zusammen aus einzelnen Aktionen von Therapeuten. Voraussetzung für jede Art der Qualitätssicherung in der Psychotherapie zu klären, welche Kompetenzen ein Psychotherapeut benötigt. Auf dem Hintergrund verschiedener Psychotherapiestudien (z.B. Berliner Studie zur Kognitiven Verhaltenstherapie bei Generalisierten Angsterkrankungen, Linden et al 2005) wurde ein „Mehr-Ebenen-Modell psychotherapeutischer Kompetenz entwickelt. Darin wird unterschieden zwischen:

- Kompetenzen der Gestaltung der Therapeut-Patient-Beziehung

- Therapeutische Basiskompetenzen

- Störungsspezifische Kompetenzen

- Kompetenz zur Stundenstrukturierung

- Kompetenz zur Steuerung des Therapieprozesses

- Theoriekompetenzen

1.2. Auf der Basis dieses Modells wurden Untersuchungen zur Operationalisierung der therapeutischen Beziehung durchgeführt. Ein Forschungsergebmnis ist die Unterscheidung zwischen der

- Patient-Therapeut-Beziehung

- der Therapeut-Patient-Beziehung

- der Therapeut-Patient-Übereinstimmung

- der beobachteten therapeutischen Beziehung

Diese Beziehungsmaße korrelieren miteinander, wobei die beobachtete therapeutische Beziehung die geringsten Zusammenhänge mit den anderen Maßen zeigt. Auch der Zusammenhang mit dem Therapieergebnis ist unterschiedlich je nach Maß.

1.3. Zur Beschreibung und Operationalisierung therapeutischer Basistechniken wird unter Herausgeberschaft von Prof. Dr. M. Linden, Berlin, und Prof. Dr. M. Hautzinger, Tübingen, sowie unter Mitwirkung vieler Fachkollegen und –kolleginnen das „Verhaltenstherapie-Manual“ beim Springer-Verlag, Heidelberg, herausgegeben. Darin finden sich Standardtechniken, die jeder erfahrene Therapeut beherrschen sollte. Es wird verhaltensnah das Vorgehen beschrieben, die Indikation, mögliche Probleme und Erfolgskriterien

1.4. Da es bislang kein Instrument zur Erfassung des Therapieprozesses über die  Abfolge vieler therapeutischer Sitzungen gibt wurde die „Pivotal-Topic-Methode“ entwickelt. Damit lässt sich er Therapieprozess über längere Zeiträume hinweg sowohl aus der Sicht des Patienten wie des Therapeuten beschreiben. Es fand sich, dass es die vom Therapeuten als aktuell wichtig angesehenen Therapiethemen mit zeitlicher Verzögerung dann auch vom Patienten als wichtig benannt werden. Dies kann als Hinweis auf eine aktive Therapiesteuerung durch den Behandler gewertet werden.

(2)    Die Verhaltenstherapie-Kompetenz-Checkliste (VKTC)

Es wurde ein Instrument entwickelt zur Beschreibung verhaltenstherapeutischer Be­hand­lungen, wie sie für die Routine kennzeichnend sind. Diese Verhaltenstherapie-Kompetenz-Check­liste (VTKC) definiert was Verhaltenstherapie ist und erlaubt die Beschreibung der Qua­lität psychotherapeutischer Behandlungen. Die VTKC ist vergleichsweise un­kompliziert und ökonomisch anzuwenden und auszuwerten. Die Items sind leicht ver­ständ­lich. Das Ausfüllen der VTKC benötigt nicht mehr als 10 Minuten.  

Die VTKC umfasst 11 Dimensionen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen: A: frü­here Hausaufgaben bearbeiten, B: Mikroanalyse, C: Makroanalyse, D: Problemlösung, E: Modi­fikation von Kognitionen, F: Selbstmanagement, G: Hausaufgaben stellen, H: Aufbau eines Arbeitsbündnisses, I: Beziehung, J: Stundenstrukturierung, K: Globalbewertung der VT-Kom­pe­tenz.

Die prozentuale Übereinstimmung der Urteile der Beobachter liegt bei 79,6%, der Median der Kappa-Werte (k) der Raterpaare liegt bei  .612 (p < .001). Auch in der qualitativen Beur­tei­lung der einzelnen verhaltenstherapeutischen Basiskompetenzen findet sich eine hohe Über­ein­stimmung der Urteile der vier Beobachter mit einem Wert des ICC_unjust = .720 (F_{605, 1815} = 11,3; p < .001). Dies belegt, dass die Verhaltenstherapie-Kompetenz-Checkliste (VTKC) ein re­li­ables Messinstrument zur Überprüfung des Therapeutenverhaltens in der kognitiv-ver­hal­tens­therapeutischen Behandlung darstellt. Im Rahmen der Anwendung der VTKC konnte die Zahl und Definition der abgrenzbaren thera­peutischen Interventionen auf der Basis der Praxiserfahrungen ergänzt werden. Die auf die­ser Basis erweiterte Trainingsversion kann somit nicht nur als theorie- sondern auch als praxis­basiert bezeichnet werden kann. In der Grundfassung der VTKC fehlen Abschnitte über störungsspezifische Techniken, da die­se zu speziell und vielfältig sind. Das Prinzip der VTKC erlaubt aber, solche Zusatzmodule zu entwickeln. Dies hat bereits Eingang gefunden in eine neue Therapiestudie zum Vergleich von Weisheitstherapie und Euthymer Therapie in der Behandlung posttraumatischer Ver­bitterungs­störungen.

(3) Beschreibung der Qualität der verhaltenstherapeutischen Behandlungen

Mittels der VTKC kann sowohl die Quantität als auch die Qualität der therapeutischen Behandlung analysiert und beschrieben werden. Es konnte gezeigt werden, dass Therapeuten in der verhaltenstherapeutisch-psychosomatischen Routineversorgung in der Rehabilitationsklinik Seehof in den Einzeltherapeutischen Sit­zungen am häufigsten mit Patienten an sog. „Hausaufgaben“ (71,4%) und der „Modi­fi­kation von Kognitionen“ (41,6%). Erwartungsgemäß kommen „Makro-Verhaltensana­ly­sen/An­am­neseerhebung“ (19,5%) seltener zur Anwendung. Der Durchschnitt der qualitativen Beurteilungen der psychotherapeutischen Kompetenzen über alle Therapeuten hin beträgt 3,4 auf einer Skala von 1 = ungenügend bis 7 = exzellent (nach Schulnoten befriedigend bis ausreichend). Am schlechtesten wird die verhaltens­thera­peu­tische Basiskompetenz „Erarbeiten und Üben von Problemlösestrategien“ (2,7) bewertet, am besten die Basiskompetenz „Aufbau und Aufrechterhalten einer therapeutischen Be­ziehung“ (5,2).

(4) Vergleichsstudie: Was bewirkt Therapeutentraining?

In einer Folgestudie wurden Verhaltenstherapeuten, die in der Routine einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik arbeiten, randomisiert in eine Trainings- und eine Kontrollgruppe unterteilt. Zunächst wurden von jedem Therapeuten während einer zweiwöchigen Baselinephase acht Tonbandaufnahmen von Routinebehandlungen archiviert. Die Therapeuten der Trainingsgruppe füllten danach über einen Zeitraum von fünf Monaten täglich nach mindestens einer Therapiestunde die VTKC (Therapeut) aus. Dadurch werden die Therapeuten angeregt, sich täglich daraufhin zu überprüfen, inwieweit ihr therapeutisches Vorgehen den Definitionen der VTKC entspricht. Auch von den Therapiesitzungen, zu denen der VTKC ausgefüllt wurde, wurden Tonbandaufnahmen archiviert. Des Weiteren nahmen die Therapeuten der Interventionsgruppe in 14tägigem Abstand an einem Trainingsseminar teil. Dabei wurden die technischen Operationalisierungen verhaltenstherapeutischer Interventionen erlernt, eingeübt und in den weiteren Therapien zur Anwendung gebracht. In der Kontrollgruppe wurden nur die kliniküblichen Supervisionen durchgeführt. Nach Abschluss der Trainingsphase wurden sowohl von den Therapeuten der Trainings- als auch der Kontrollgruppe erneut jeweils acht Tonbänder über einen Zeitraum von zwei Wochen archiviert. Im Anschluss an die dritte Erhebungsphase wurden die Therapeuten der Trainings- und der Kontrollgruppe zusätzlich aufgefordert, in freier Form ihre Therapie zu beschreiben. Die Antworten wurden einer Inhaltsanalyse in Anlehnung an die VTKC unterzogen.

Die Verhaltenstherapeuten, die über mehrere Monate mit Hilfe der VTKC systematisch die Qua­lität ihrer eigenen Behandlungen überprüften zeigten danach im Vergleich zu einer Kon­troll­gruppe ein signifikant besseres Theoriewissen. Sie wenden auch ein differenziertes Spek­trum an Behandlungsinterventionen an. Es finden sich jedoch keine Unterschiede in der Qua­li­tät der Durchführung der angewendeten therapeutischen Interventionen.

Publikationen

STAATS M, BÄR T, LINDEN M: Messinstrumente der Therapeutencompliance in der Verhaltenstherapie. Verhaltenstherapie, 2003, 13, 62- 67  

LINDEN M, ZUBRÄGEL D, BÄR T, FRANKE U, SCHLATTMANN P: Efficacy of Cognitive Behaviour Therapy in Generalized Anxiety Disorders. Results of a controlled clinical trial (Berlin CBT-GAD-Study). Psychotherapy and Psychosomatics, 2005, 74, 36-42

LINDEN M, STAATS M, BÄR T, ZUBRÄGEL D: The assessment of treatment strategy in cognitive behavior therapy: Using the Pivotal Topic Measure. Psychotherapy Research, 2005, 15, 382-391

LINDEN M, HAUTZINGER M (Hrsg.): Verhaltenstherapiemanual. Springer Verlag, Berlin, 2005

LINDEN M, MÜLLER C, MILEV D: Das Mehr-Ebenen-Modell psychotherapeutischer Kompetenz. Verhaltenstherapie, 2007 im Druck  

LINDEN M, LANGHOFF C; ROTTER M.: Definition, Operationalization and Quality Assurance of Psychotherapy. An Investigation with the Behavior Therapy- Competence-Checklist (BTCC). Psychiatria Danubina, in press

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