Ausgewählte Publikationen des Projektbereichs
Forschungsprojekte
Team

In den 15 Jahren seit Gründung des Instituts sind die Gesundheitsausgaben in Deutschland von 100 Milliarden auf 250 Milliarden Euro gestiegen, wobei die Gesundheitskosten pro Kopf um mehr als 50 Prozent gestiegen sind. Durch Kostendämpfungmaßnahmen konnte der Anteil am Bruttoinlandprodukt unter 11% gehalten werden. Allerdings werden durch den demographischen Umbau der Alterspyramide zu einer Urnenform die sozialen Sicherungssysteme in Zukunft vor entscheidende Herausforderungen gestellt. Eine kritische gesundheitsökonomische Bestandsaufnahme der derzeitigen und zukünftig noch zu erwartenden Ausgaben im Gesundheitswesen sollte eine entscheidende Hilfestellung für politische Weichenstellungen sein.
Gesundheitsökonomie und -systemforschung kann überschlägig in zwei weite Forschungsbereiche aufgeteilt werden: Zum einen wird untersucht „was ist“ und idealerweise hierauf aufbauend wird das „was sollte sein“ analysiert. Daher sind Gesundheitsökonomie und –systemforschung auch kein Selbstzweck, sondern dienen idealerweise der wissenschaftlich fundierten Gestaltung der Gesundheits- und Versorgungspolitik. Gerade in der von Kostendämpfungen geprägten Situation im Gesundheitswesen sind daher die Werkzeuge der ökonomischen Disziplinen eine entscheidende Hilfestellung zur effizienten Verwendung (Allokation) knapper Ressourcen.
In den letzten 15 Jahren hat der Bereich Gesundheitsökonomie und –systemforschung zu diesen übergeordneten Schwerpunkten verschiedenste wissenschaftliche Primär- und Sekundärforschung durchgeführt, von denen hier exemplarisch einige Beispiele genannt werden.
Insbesondere Modellierungen helfen die Situation des „was ist“ zu begreifen. Gesundheitsökonomische Modelle dienen dem Verständnis der Kostenstruktur ausgewählter Erkrankungen und helfen, die kurz- und langfristigen Effekte und Kosten einer Technologie abzubilden. Modellierungen kommen insbesondere in Situationen mit nicht ausreichender Datenlage zum Einsatz und liegen überwiegend als Entscheidungsbaumverfahren bzw. Markov-Modelle vor. Sie unterstützen die Synthese von Kurz- und Langzeitergebnissen, helfen den Transfer von Studien in Alltagsbedingungen zu modellieren oder werden im Rahmen der Evaluation eingesetzt.
Die Analyse detaillierter Kostenstrukturen wurde mit Hilfe eine gesundheitsökonomischen Modells z.B. am Beispiel der überaktiven Blase (OAB) aufgezeigt (Klotz et al. 2007). Auf Basis epidemiologischer Studien belaufen sich die direkten OAB-bezogenen Kosten auf € 3,98 Mio., wovon die gesetzliche Krankenversicherung € 1,76 Mio. tragen muss. € 1,8 Mio. entstehen im Rahmen der Leistungen der Pflegeversicherung und € 0,41 Mio. werden von den Patienten selbst getragen. Der größte Kostenblock der OAB sind die Aufwendungen für pflegerische Maßnahmen. Krankheitskosten-Analysen helfen somit Kostenstrukturen aufzudecken und erste Hinweise für Größenordnungen von gesundheitlichen Problemen zu geben.
In einem zweiten Beispiel wurden die langfristigen Konsequenzen einer einjährigen Gabe von Clopidogrel bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung betrachtet (Brüggenjürgen et al. 2007). Mit Gesamt-Kosten in der Clopidogrel Gruppe von € 8.953 pro Patient und in der ASS-Gruppe von € 8.548, konnte auf Basis der Zulassungsstudien ein Kosten-Nutzen-Verhältnis von € 3.113 pro gewonnenen Lebensjahr ermittelt werden. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis aus Sicht der Krankenversicherung liegt international im mittleren Bereich. Alle Analysen basierten auf einer Markov-Modellierung, die den langfristigen Verlauf der Erkrankung beschreiben helfen.
Ein weiteres Forschungsbeispiel fokussierte auf den Kostenvergleich eines flexiblen Asthmatherapieregimes gegenüber einer starren Dosierung bei der Anwendung fixer Budesonid/Formoterol-Kombinations-Inhalatoren, das in einer Versorgungsforschungstudie an über 5000 Patienten überprüft wurde (Brüggenjürgen et al. 2005). Asthmabezogene Gesamtkosten (€ 277 vs. € 340), direkte Kosten (€ 221 vs. € 292) und Kosten durch Studienmedikation (€ 162 vs. € 234) waren für das flexible Regime niedriger als bei konventioneller Behandlung. Die Kostenstruktur wurde im Versorgungsalltag erhoben, was aus Sicht der Krankenversicherungen als Bewertungsansatz bedeutsam ist. Gerade der Bereich der pragmatischen Studien, d.h. die Überprüfung der in eng kontrollierten klinischen Studien gewonnenen Erkenntnisse zur Wirkung neuer Verfahren wird in Zukunft weiter Schwerpunkt der Institutsarbeit sein. Hier ist insbesondere die methodische Diskussion weiterhin spannend, da sich Ergebnisse aus methodische hochwertigen Beobachtungsstudien und randomisierten klinischen Studien zwar angleichen aber statistisch keine eindeutige Methode für Studien im Versorgungsalltag zur eindeutige kausale Wirksamkeitsaussage vorliegen.
Vor der Beurteilung neuer Therapieverfahren ist es zunächst entscheidend langfristige Nutzen und Kosteninformationen zu erheben, um den Nutzen neuer Verfahren, wie z.B. die autologe Knieknorpeltransplantation zu beurteilen. So wurden von die Kosten der Versorgung von Patienten mit Knieknorpelläsionen in den ersten fünf Jahren nach Operation dargestellt (Upmeier et al. 2007). Die direkten Kosten betrugen in Jahr eins bis fünf € 782, € 398, € 420, € 272 und € 361. Die Höhe der Folgetherapiekosten, sowie die trotz umfangreicher Behandlungen nachhaltig reduzierte Lebensqualität der Patienten machen deutlich, dass ein großes Potential zu Verbesserung des Nutzens sowie des Kosten-Nutzen-Verhältnisses in der Patientenversorgung besteht.
Ökonomische Evaluationen können auch auf Basis vorhandener Primärdaten erstellt werden, was am Beispiel der BASS Studie gezeigt wurde (Brüggenjürgen et al. 2007). Durchschnittliche direkte Schlaganfall-Kosten pro Patient mit Vorhofflimmern waren höher als die Kosten von Patienten ohne Vorhofflimmern (€ 11.799 vs. € 8.817). Auch nach Adjustierung blieb die signifikante Differenz in Bezug auf die akuten Hospitalisierungskosten bestehen. Die medizinische Versorgung von Schlaganfall-Patienten mit Vorhofflimmern erfordert einen höheren Ressourcenverbrauch.
In der letzten Arbeit wurde die Einführung einer Technologie am Beispiel der Sirolimus-freisetzenden Stents (SES) mit Hilfe eines sequentiellen Kontrolldesigns untersucht. Die SES-Patienten verursachten im Vergleich zu unbeschichteten Stents (BMS) über 18 Monate aufgrund der höheren Stentpreise höhere Gesamtkosten (SES € 13.950 versus BMS € 12.273). Die Ergebnisse der allgemeinen und krankheitsspezifischen Lebensqualität zeigten nach Implantation eines SES verbesserte Werte. Die Ergebnisse der Studie können als Grundlage für Entscheidungen bezüglich der Leistungsplanung und -erstattung dienen. Die Erhebung der detaillierten Kosten- und Nutzenkomponenten kann dann bei der Simulation aktueller und zu erwartender Kostenausgaben helfen, indem mittels Modellierung die aktuell und zukünftig reduzierten Einkaufpreise der beschichteten Stents in eine Kosten- und Nutzenberechnung einfließen.
Mit Hilfe der Ergebnisse aus der Versorgungsforschung können zudem reale setting-bezogenen Daten in die entscheidungsunterstützende Modellierung integriert werden – am Beispiel der GERSHWIN Studie wäre dies z.B. regionale oder altersbezogene Unterschiede (Willich et al. 2005). Somit sind eine sektor- und budgetübergreifende Durchführung der Kosten- und Nutzenbewertung und eine Betrachtung der Auswirkungen auf den gesamten Behandlungsprozess unbedingt erforderlich, wie z.B. die Abschätzung der Folgen einer ambulanten Maßnahme im Krankenhausbereich und umgekehrt. Voraussetzung dafür ist, dass in allen Sektoren eine geeignete Erfassung der Primärdaten erfolgt, die den Arbeitsaufwand nicht wesentlich erhöhen darf.
Kosten-Nutzen-Bewertungen erfordern eine Analyse der mit den zu bewertenden Verfahren zusammenhängenden Aufwände. Zudem ist die monetäre Bewertung dieser Ressourcenverbräuche - häufig modellhaft - erforderlich. Die Erstattungs-Struktur gibt dagegen nicht immer die Detailtiefe der ökonomischen Bewertung wider. So ist es z.B. im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung aufgrund der pauschalen Vergütung aus Krankenkassenperspektive zunächst uninteressant, wie viele Arztbesuche mit welcher Kostenintensität durchgeführt werden. Um eine Inanspruchnahme von Ressourcen im Rahmen von Kosten-Nutzen-Bewertungen angemessen bewerten zu können, ist daher ein standardisierter Ansatz notwendig.
Kosten-Nutzen-Bewertungen neuer Technologien können zum Einführungszeitpunkt eines neuen Verfahrens noch nicht über Nutzen- und Kosteneffekte im Versorgungsalltag verfügen. Daher wäre eine zunächst befristete bzw. probatorische Erstattungszusage aus ökonomischer Sicht sinnvoll. Parallel zur Einführung der Kosten-Nutzen-Bewertung sollte eine gesellschaftliche Wertediskussion im Sinne einer Priorisierung von Leistungen öffentlich und transparent geführt werden, da der wissenschaftliche Nutzenbeleg und die Kosten-Nutzen-Bewertung allein nicht zu einer Entscheidungsfindung ausreichen.
Angesichts der zunehmenden und in immer kürzeren Abständen wiederkehrenden Notwendigkeit, weitere Kostendämpfungsmaßnahmen zu etablieren, wird offensichtlich, dass sich die Entscheidungsträger nicht nur mit den Kosten, sondern auch mit der Zahlungsbereitschaft bzw. Leistungsfähigkeit der Systeme auseinandersetzen müssen. Zudem sind stark steigende Gesundheitsausgaben auch mit der Verursachung von Ängsten verbunden, die insbesondere die Mittelschicht bzw. sog. „Sandwich“-Generation in zunehmenden Maße fragen lässt, ob der Zugang und die Qualität der Gesundheitsversorgung in Zukunft noch ausreichend sein wird.
Hier wird der Bereich Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung z.B. mit der Erforschung der Kosten und Folgen der Alzheimer Demenz und des Diabetes auf Basis von Routinedaten der Krankenkassen weitere Schwerpunkte setzen.

Ausgewählte Literatur des Projektbereichs

Klotz T, Brüggenjürgen B, Burkart M, Resch A. The economic costs of overactive bladder in Germany. Eur Urol 2007; 51: 1654-1663
Willich SN, Brüggenjürgen B, McBride D, Hecke T, Straub C, Kuck KH. Medikament-freisetzende versus konventionelle Stents. Deutsches Ärzteblatt 2005; 46: A3180-3185
Brüggenjürgen B, Rossnagel K, Roll S, Andersson FL, Selim D, Müller-Nordhorn J, Nolte CH, Jungehülsing GH, Villringer A, Willich SN. The impact of atrial fibrillation on the cost of stroke: the Berlin Acute Stroke Study. Value in Health 2007; 10: 137-143
Upmeier H, Brüggenjürgen B, Weiler A, Flamme C, Laprell H, Willich SN; Follow-up costs up to 5 years after conventional treatments in patients with cartilage lesions of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15: 249-257
Brüggenjürgen B, Selim D, Kardos P, Richter K, Vogelmeier C, Roll S, Meyer-Sabellek W, Buhl R, Willich SN. Economic assessment of adjustable maintenance treatment with budesonide/formoterol in a single inhaler versus fixed treatment in asthma. Pharmacoeconomics 2005; 23: 723-31
Brüggenjürgen B, Ehlken B, Lindgren P, Willich SN. Long-term cost-effectiveness of clopidogrel in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation in Germany. Eur J Health Econ 2007: 8: 51-57

• Langzeitmodellierung der Allergischen Rhinitis und des damit verbundenen Allergischen Asthma unter besonderer Berücksichtigung der Spezifischen Immuntherapie
  
  
• Evaluation Integrierter Versorgung psychisch Kranker in Berlin-Brandenburg, Niedersachsen und Bremen
  
  
• Gesundheitsökonomische Evaluation des telemedizinischen Monitoringprojektes „Diabetiva®“
  
  
• Eine multizentrische Querschnittsstudie zur Erhebung von Nutzwerten bei Patienten mit nicht kleinzelligem Bronchialkarzinom.
  
  

Dr. med. Anne Berghöfer
Dr. rer.medic. Doreen McBride, MBA
Dr. rer.-medic. Dipl.-Gesundheitsökonom Thomas Reinhold
Dr. rer.medic. Dipl.-Stat. Stephanie Roll
Prof. Dr. med. Stefan N. Willich, MPH, MBA

Andreas Reich
Ulrike Stasun

Margit Cree
Annette Wagner