Chirurgie der Speiseröhre

Operationstechnik

 

 

Transthorakale Ösophagektomie (Ivor Lewis)

Diese Operationsmethode ist die am weitesten verbreitete Technik. Hierbei wird der Ösophagus en bloc mit der Kardia, der kleinen Magenkurvatur und der zugehörigen Lymphknotenpakete entfernt. Das Ausmaß der Resektion ist in Abbildung 1 schematisch dargestellt.

 

Abbildung_1: Ausmaß der Resektion bei der transthorakale Ösophagusresektion (Ivor Lewis).

Es handelt sich um einen 2-Höhleneingriff mit Schaffung eines Magenschlauches und Resektion der kleinen Magenkurvatur. Nach Umlagern auf die linke Seite erfolgt die Eröffnung des Brustraumes (Thorakotomie) und Entfernung des Ösophagus, der am oberen Ende auf einer Höhe zwischen Vena azygos und oberer Thoraxapertur durchtrennt und reseziert wird, wie schematisch in Abbildung 2 skizziert ist.

 

Abbildung_2: Anatomische Beziehung des Ösophagus in der Brusthöhle und Areal der oberen Absetzungslinie.

Abbildung 3 zeigt ein Operationspräparat eines Ösophagus mit anhängender kleiner Magenkurvatur. Es handelt sich hier um eine Adenokarzinom.

 

Abbildung_3: Adenokarzinom des unteren Ösophagus.

Zur Rekonstruktion wird der zuvor geschaffene Magenschlauch verwendet, der dann hochgezogen wird. Abbildung 4 zeigt einen gut durchbluteter Magenschlauch, der sich zur Rekonstruktion eignet.

 

Abbildung_4: Magenschlauch als Ösophagusersatz.

Transhiatale Ösophagektomie

Dies ist das zweithäufigste Operationsverfahren. Hier wird ebenfalls ein Magenschlauch als Interponat verwendet, sofern es möglich ist. Diese Operationstechnik unterscheidet sich dadurch von der OP nach Ivor-Lewis, daß keine Thorakotomie erfolgt und daß der Magenschlauch zervikal (am Hals) angeschlossen wird (Abb. 5).

 

 

Abbildung_5: Zervikaler Ösophagus und hochgezogener Magenschlauch bei der zervikalen Anastomose.

Der Vorteil ist, daß die deutlich häufigere Insuffizienzrate der Anastomose meist konservativ ausheilt und weniger gefährlich ist als die nach der intrathorakalen Anastomose. Eine sorgfältige Lymphadenektomie ist mit dieser Technik weniger gut möglich.

Statt des Magens kann auch der Dickdarm als Interponat verwendet werden, wenn der Magen aufgrund von Voroperationen oder anderen Ursachen nicht gebutzt werden kann. Hier wird in der Regel das rechte Hemikolon genommen, an dem das terminale Ileum belassen und damit am oberen Ösophagusstumpf anastomosiert wird. Abbildung 6 zeigt ein solches Dickdarminterponat.

 

Abbildung_6: Koloninterponat des rechten Hemikolons mit terminalem Ileum.

Limitierte vaguserhaltende Resektion des unteren Ösophagus und der Kardia

Diese Operation wird bei kleinen Tumoren im Stadium T1a oder T1b durchgeführt. Nach Resektion des unteren Ösophagus und der Kardia wird der Defekt mit einer gestielten Dünndarmschlinge überbrückt. Abbildung 7A zeigt eine normale Röntgen-Kontrastdarstellung präoperativ. Das Resektat in 7B zeigt Magenanteile, veränderte Ösophagusschleimhaut mit dem T1b-Tumor und geringe Anteile noch normaler Ösophagusschleimhaut.

 

Abbildung_7A / B: Präoperative Röntgen-Kontrastdarstellung (A) und Operationspräparat (B).

 

Abbildung_8A / B: Schematische Darstellung des Endergebnisses nach Kardiaresektion und Rekonstruktion mit einer Dünndarmschlinge (A). Intraoperatives Foto der Endsituation nach Rekonstruktion (B).

Rezidivierendes Ösophaguskarzinom

Alle Rezidivtumore sind schwierig zu behandeln.

Ein palliativer Gebrauch jeder der beschriebenen Standardtherapieformen einschließlich supportiver Maßnahmen kann individuell angewendet werden. Hier sind keine eindeutigen Richtlinien vorhanden.