Chirurgie des Magens

Operationstechnik bei Magen- und Kardiakarzinom

Gastrektomie

Dies ist die Standardoperation bei Magenkarzinomen einschließlich der Kardiakarzinome Typ II und III nach Siewert, die unter kurativem Ansatz operiert werden. Eine Ausnahme ist das Antrumkarzinom vom intestinalen Typ, welches als subtotale Gastrektomie mit mindestens 5 cm Abstand von der Resektionsfläche operiert werden kann (s. unten).

Der obere Resektionsrand befindet sich bei der Gastrektomie im Bereich des abdominalen Ösophagus. Der distale Resektionsrand ist das postpylorische Duodenum. Beim Kardiakarzinom wird der untere Teil der Speiseröhre als erweiterte Gastrektomie mitentfernt. Die Rekonstruktion erfolgt in unserer Klinik mit einer nach Roux-Y hochgezogenen Jejunumschlinge.

Bild: Schematische Darstellung der Gastrektomie und der Rekonstruktion, wie sie an unserer Klinik durchgeführt wird.

Abbildung_1: Schematische Darstellung der Gastrektomie und der Rekonstruktion, wie sie an unserer Klinik durchgeführt werden.

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Das große Netz (Omentum majus) wird mitreseziert. Bei Tumorbefall im Milzhilus wird die Milz mitreseziert.

Bild: Ausgedehntes Magenkarzinom mit flächiger Infiltration der Magenwand.

Abbildung_2: Ausgedehntes Magenkarzinom mit flächiger Infiltration der Magenwand.

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Bild: Magenresektat mit Milz bei Tumorbefall des Magens und des Milzhilus.

Abbildung_3: Magenresektat mit Milz bei Tumorbefall des Magens und des Milzhilus.

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Bild: Aufgeschnittener Magen nach Gastrektomie. Die Magenwand ist durch Tumorwachstum flächig verdickt (Linitis plastica).

Abbildung_4: Aufgeschnittener Magen nach Gastrektomie. Die Magenwand ist durch Tumorwachstum flächig verdickt (Linitis plastica).

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Erweiterte Gastrektomie

Bei fortgeschrittenen Tumoren mit Ausdehnung in angrenzende Organe wird die Gastrektomie erweitert.

1. Orale Erweiterung

Der untere Ösophagus wird insbesondere bei Kardiakarzinomen mitreseziert. Eine Schnellschnittuntersuchung des Schnittrandes muß Tumorfreiheit aufzeigen. Die Höhe der Absetzungslinie wird durch die Lokalisation des Tumors bestimmt. In der Regel wird dies durch eine transhiatale Erweiterung erreicht, kann aber bei höherem Sitz einen Zweihöhleneingriff mit abdominothorakaler Ösophagusresektion erforderlich machen (s. Kapitel Ösophaguschirurgie).

2. Linkserweiterte Gastrektomie

Bei Tumorinfiltration in den Pankreasschwanz werden der Pankreasschwanz und die Milz mitreseziert. Die Resektion der linken Kolonflexur und der linken Nebenniere kann ebenfalls erforderlich werden.

3. Rechtserweiterte Gastrektomie

Beim Antrumkarzinom kann der Pankreaskopf infiltriert sein. In diesem Fall wird der Pankreaskopf im Sinne einer Whipple‘schen Operation mitreseziert. Die Rekonstruktion erfolgt mit 2 nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlingen. Eine der Schlingen wird an das Pankreas und den Gallengang, die andere an den Ösophagus anastomosiert.

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Subtotale Gastrektomie

Beim distalen Magenkarzinom im Antrum kann die subtotale Resektion in Erwägung gezogen werden. Es verbleibt ein Restfundus, an den eine nach Roux ausgeschaltete Jejunumschlinge Seit-zu-Seit anastomosiert wird.

Bild: Subtotale Gastrektomie mit Rekonstruktion durch Dünndarmschlinge nach Roux.

Abbildung_5: Subtotale Gastrektomie mit Rekonstruktion durch Dünndarmschlinge nach Roux.

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Um eine solche Operation durchzuführen, muß ein Mindestabstand vom Resektionsrand eingehalten werden.

Intestinaler Typ: 5 cm

Abstand vom Resektionsrand:

Diffuser Typ: 7 cm

In der Praxis bedeutet dies eine subtotale Gastrektomie bei den distalen Karzinomen vom intestinalen Typ, jedoch meist eine Gastrektomie beim diffusen Typ, da ein solcher Abstand hier häufig nicht erreicht werden kann.

Vaguserhaltende Kardiaresektion (Merendino)

Bei T1-Tumoren vom Submukosatyp der Kardia und des distalen Ösophagus kann in kurativem Ansatz diese Operation durchgeführt werden. Sie umfasst die Resektion der Kardia und des distalen Ösophagus unter Erhalt beider Vagusäste. Zur Rekonstruktion wird ein gefäßgestieltes Jejunuminterponat verwendet, welches retrogastrisch hochgezogen und zwischen Ösophagus und Magenvorderwand interponiert wird. Die ausführliche Erläuterung der einzelnen Schritte ist im Kapitel Ösophaguschirurgie dargestellt.