Chirurgie der Schilddrüse

Operationstechnik

 

 

Die Zielsetzung in der operativen Therapie der Struma nodosa besteht in der vollständigen Entfernung aller knotentragenden Anteile unter Belassung des normalen Schilddrüsengewebes. Verschiedene Operationsmethoden erlauben eine Anpassung an die jeweils vorliegende Morphologie und Funktion. Von der Knotenexzision beim unverdächtigen Solitärknoten bis zur Hemithyreoidektomie (Entfernung eines gesamten Schilddrüsenlappens) beim malignitätsverdächtigen kalten Knoten oder einem komplett knotig umgewandelten Schilddrüsenlappen kann das Resektionsausmaß individuell festgelegt werden.

Operationsspezifische Komplikationen sind die Verletzung des Stimmbandnerven (Rekurrensparese) und der Nebenschilddrüsen. Ersteres führt zu Heiserkeit, letzteres zu Hypokalzämien. Diese Abbildung zeigt die Nähe des Stimmbandnerven und der Nebenschilddrüsen zur Schilddrüse.

Abbildung_1: Ansicht einer Schilddrüsenoperation

Der Operationssitus zeigt, daß der Stimmbandnerv oft langstreckig an Schilddrüsenknoten adhärent sein und nur durch subtile Operationstechnik, am besten mit einer Lupenbrille, geschont werden kann. Da Verletzungen des Stimmbandnerven und der Nebenschilddrüsen die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen können, muß sehr sorgsam und blutarm operiert werden. Um eine blutarme Operation zu ermöglichen, ohne den Stimmbandnerv zu gefährden, wird bipolarer Strom mit einer feinen Pinzette verwendet. In vielen Studien hat sich außerdem herausgestellt, daß die Rate an Rekurrensparesen geringer ist, wenn der Stimmbandnerv regelhaft dargestellt wird, am besten mit Hilfe einer Lupenbrille, und wenn die Operation durch einen endokrinologisch erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird.

In Einzelfällen hilfreich ist auch der Einsatz eines sogenannten Neuromonitorings, d.h. eines Gerätes, mit dem man intraoperativ die Funktion des Stimmbandnerven überprüfen kann.

Beim intraoperativen Neuromonitoring des Stimmbandnerven wird eine Sonde auf den Nerv aufgelegt und damit ein elektrisches Signal abgeleitet. Ist der Nerv intakt, zeigen sich wellenförmige Kurven; ist er verletzt, entsteht eine Linie.

Große operative Erfahrung und feine Präparationstechnik mit Lupenbrille können auch das Risiko einer Nebenschilddrüsen- verletzung senken. Da die Nebenschilddrüsen von derselben Arterie wie die Schilddrüse versorgt werden, kann es trotz sorgsamer Präparation zu einer Minderdurchblutung kommen. In diesem Fall sollte die betroffene Nebenschilddrüse in einen Halsmuskel autotransplantiert werden. In einer in unserem Zentrum durchgeführten Studie zeigte sich, daß keiner der Patienten mit Nebenschilddrüsenautotransplantation eine permanente Hypokalzämie entwickelte.

 

 

 

Abbildung_5: Aufgelegte Sonde beim intraoperativen Neuromonitoring

Bei der Autotransplantation der Nebenschilddrüse wird diese zunächst in kleine Stücke zerteilt und dann in den Halsmuskel eingepflanzt. Mit dieser Technik kommt es eher zu einer Funktionsaufnahme der Nebenschilddrüse, als wenn man diese mangeldurchblutet an der Stelle belässt.

Da der Stimmbandnerv und die Nebenschilddrüsen an der Dorsalseite der Schilddrüse liegen und die Belassung eines Schilddrüsenrestes in der Nähe dieser Strukturen die Rate an Rekurrensparesen und Nebenschilddrüsenverletzungen senken kann, wird typischerweise bei gutartiger Struma eine subtotale Schilddrüsenresektion mit Belassung eines dorsalen Schilddrüsenrestes durchgeführt.

 

 

 

Abbildung_7: Einpflanzen der Nebenschilddrüsenstücke in den Halsmuskel

 

Abbildung_8: Verschluß des Halsmuskels mit Fäden

Wurde allerdings präoperativ ein kalter Knoten nachgewiesen, so sollte eine Hemithyreoidektomie auf der betroffenen Seite erfolgen. Intraoperativ kann dann in einer histologischen Schnellschnittuntersuchung durch den Pathologen geklärt werden, ob es sich um ein Karzinom handelt. Ist dies der Fall, werden noch während der gleichen Operation der andere Schilddrüsenlappen und Lymphknoten über den gleichen Schnitt entfernt. Dies ist dann die definitive Therapie.

Sind beide Schilddrüsenlappen durch gutartige Veränderungen befallen, werden eine Hemithyreoidektomie und subtotale Resektion der Gegenseite durchgeführt. Dieses Verfahren hat sich gegenüber der beidseitigen subtotalen Resektion durchgesetzt, da bei letzterem Verfahren weitaus häufiger Rezidive (bis zu 40%) auftreten.

Neben der Vermeidung von Komplikationen und Rezidiven muß natürlich auch der kosmetische Aspekt beachtet werden. Dazu wird die Schnittlänge des sogenannten Kocher´schen Kragenschnittes möglichst klein gehalten (ca. 5-6 cm). Bei kleinen Knoten und einem geringen Schilddrüsenvolumen kann die Operation auch minimal-invasiv über einen ca. 2,5 cm langen Schnitt erfolgen. Der Hautverschluß wird in Intrakutantechnik mit selbstauflösendem Faden durchgeführt. Dies führt zu kosmetisch ansprechenden Narben.

 

Abbildung_9: Narbe nach minimal-invasiver Schilddrüsenoperation