Chirurgie der Nebenschilddrüse

Operationstechnik

 

 

Die chirurgische Therapie des Hyperparathyreoidismus erfordert spezielle Kenntnisse von Anatomie und Beschaffenheit der Nebenschilddrüsen. Zusammen mit einer wenig traumatisierenden Präparationstechnik zur Exploration der möglichen Lokalisationen garantiert dies den Therapieerfolg. Nebenschilddrüsen können beispielsweise atypisch im zervikalen Thymus, im Brustraum (mediastinal), innerhalb der Schilddrüse (intrathyreoidal) oder im Bereich der Halsschlagader (Carotisscheide) gelegen sein.

 

Abbildung_1:Nebenschilddrüse in der Schilddrüse gelegen (intrathyreoidal)

 

Meist können alle Nebenschilddrüsen über einen kleinen Schnitt am Hals erreicht werden, mediastinal (im Brustraum) gelegene Nebenschilddrüsen werden in unserem Zentrum meist durch eine Spiegelung (Thorakoskopie) in Schlüssellochtechnik entfernt. Die folgenden Abbildungen zeigen Nebenschilddrüsenadenome, die im Brustraum lagen.

 

 

Abbildungen_2 und 3: Nebenschilddrüsen im Brustraum

Neben der intraoperativ durchgeführten histologischen Untersuchung des Gewebes (Schnellschnitt) besteht seit einigen Jahren die Möglichkeit, durch einen intraoperativen Parathormonschnelltest die Effizienz der durchgeführten Operation zu verifizieren. Ein entsprechender Abfall (70-90%) des Serum-PTH 15 Minuten nach Resektion der vergrößerten Nebenschilddrüse bestätigt mit hoher Sensibilität und Spezifität den Erfolg der Operation.

 

Abbildung_4: Bei Vorliegen eines solitären Adenoms kann durch dieses Verfahren eine Operation in minimal-invasiver Technik ermöglicht und auf eine ausgiebige Untersuchung aller vier Nebenschilddrüsen verzichtet werden.

Während bei der Eindrüsenerkrankung die Operation nach Entfernung des Adenoms abgeschlossen ist, wird bei der Mehrdrüsenerkrankung eine beidseitige Exploration mit Teilresektion des Thymus erforderlich. In diesen Fällen sollte auch immer an das Vorliegen eines familiären pHPT oder einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) Typ I oder II gedacht werden. Das seltene Nebenschilddrüsenkarzinom erfordert eine Mitentfernung des jeweiligen Schilddrüsenlappens und der Halslymphknoten, da Rezidive häufig sind.

Bei persistierendem pHPT oder dem Auftreten eines Rezidives sollte die bereits besprochene erweiterte Lokalisationsdiagnostik durchgeführt werden. Die per se höhere Komplikationsrate bei Rezidiveingriffen kann durch Einsatz von MIBI-Szintigraphie, CT, MRT und Stufenkatheter deutlich gesenkt werden.

Durch die unterschiedliche Pathogenese mit Hyperplasie aller NSD erfordert der sekundäre Hyperparathyreoidismus eine andere Operationstaktik. Mögliche Verfahren sind die subtotale Resektion (sPTX) unter Belassen eines fadenmarkierten NSD-Rests oder die totale Parathyreoidektomie (tPTX) mit und ohne Autotransplantation von Nebenschilddrüsengewebe.

 

Abbildung_5: Der dargestellte Operationssitus zeigt eine rechte untere NSD, die aufgrund ihrer nur gering ausgeprägten Hyperplasie als subtotaler Rest belassen wird.

In unserem Zentrum wird meistens eine sPTX durchgeführt. Dabei ist es wichtig, den Rest möglichst klein zu belassen, um ein Rezidiv zu vermeiden, das in 40% der Fälle im Langzeitverlauf bei zu großem Rest auftreten kann. In Einzelfällen (ältere Patienten, extrem hohe PTH-Werte) ist auch eine tPTX ohne Autotransplantation sinnvoll. Unter adäquater Substitutionstherapie mit Calcium und Vitamin D konnten dabei in unserem Zentrum sehr gute Ergebnisse erzielt werden.

Bei allen genannten Verfahren ist eine Schockgefrierung (Kryokonservierung) des entnommenen NSD-Gewebes zu empfehlen. Falls nach der Operation zu wenig PTH gebildet wird (Hypoparathyreoidismus), kann eine problemlose Autotransplantation des gefrorenen Nebenschilddrüsengewebes in die Unterarmmuskulatur durchgeführt werden. Experimentelle Studien und die klinische Praxis konnten zeigen, dass die Nebenschilddrüsenzellen auch nach mehrjähriger Kryokonservierung noch lebensfähig sind und somit die Hypokalzämie erfolgreich beseitigen können.

 

 

Abbildungen_6 und 7: Kryokonservierung (Bild links), Autotransplantation (Bild rechts).

 

Eine gefürchtete Komplikation der Operation ist, wie bei der Schilddrüsenoperation, die Verletzung des Stimmbandnerven (Recurrensparese) mit resultierender Heiserkeit und ggf. Luftnot. Dies kann durch große Erfahrung des Operateurs, den Einsatz der Lupenbrilleund des Neuromonitoring, vor allem aber durch  eine sorgfältige Präparationstechnik vermieden werden. Die Recurrenspareserate in erfahrenen Zentren sollte unter 1% liegen. Nachblutungen und Wundinfektionen sind extrem selten.