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Minimal-invasive Chirurgie

Leistenbruch

 

 

Leistenbrüche gehören zu den häufigsten operationspflichtigen Erkrankungen überhaupt. In der Bundesrepublik Deutschland werden jährlich über 200.000 - 230.000 Leistenhernienoperationen stationär durchgeführt. Dies entspricht einem Anteil von etwa 15% aller durchgeführten allgemeinchirurgischen Operationen.

 

Definition

Ein Leistenbruch (Leistenhernie) ist eine Ausstülpung des Bauchfells durch einen angeborenen oder erworbenen Defekt in der Bauchwand. Männer sind von der Erkrankung 6 bis 8 mal häufiger betroffen als Frauen. Der Leistenbruch besteht aus 3 Anteilen, der Bruchpforte (Bauchwandlücke), dem Bruchsack (vorgefallenes Bauchfell) und dem Bruchinhalt (Teile von inneren Organen, die in den Bruchsack gerutscht sind). 

Die Entstehung eines Leistenbruchs im Erwachsenenalter ist multifaktoriell. Die Leistenregion hat mehrere anatomische Schwachstellen. Prinzipiell liegt bei der Entstehung eines Leistenbruches immer eine Schwächung der Bauchwand in Kombination mit einer länger andauernden (Schwangerschaft, chronische Verstopfung, Prostatavergrößerung) oder kurzfristigen (Husten, Pressen beim Stuhlgang) Druckerhöhung des Bauchinnenraums vor. Weitere Risikofaktoren für die Entstehung von Leistenhernien sind Stoffwechselstörungen, Eiweißmangelsyndrome und Übergewicht. Aber auch schwere körperliche Arbeit und Leistungssport können die Entwicklung von Leistenbrüchen fördern.

Entstehung der Leistenhernie

Das Vorhandensein einer Leistenhernie basiert immer auf einem Defekt der inneren Bauchdeckenbindegewebsplatte, der sog. Fascia transversalis. Diese stellt die Hinterwand des Leistenkanals dar, der schräg durch die Bauchdecke zieht. Durch den Leistenkanal ziehen beim Mann der Samenstrang mit Begleitgefäßen und Nerven und bei der Frau das runde Mutterband (Ligamentum rotundum). Zu unterscheiden sind indirekte (laterale) von direkten (medialen) Leistenbrüchen. Beim indirekten Leistenbruch kommt es zu einer Ausstülpung des Bauchfells durch den erweiterten Leistenkanal. Ursache ist meist eine Insuffizienz des muskulären Verschlußmechanismus am Eingang des Leistenkanals. Anatomisch sind die indirekten Leistenhernien lateral der epigastrischen Gefäße lokalisiert. Bei der direkten Leistenhernie ist der Bruch direkt am Ausgang des Leistenkanals lokalisiert (medial der epigastrischen Gefäße). Der Bruch nimmt bei dieser Hernienform nicht den Umweg über den Leistenkanal. Direkte Leistenbrüche entstehen meist durch altersbedingte Bindegewebsdestruktion im Bereich der Fascia transversalis.

Symptome

Am Anfang kommt es in der Regel zu Schmerzen in der entsprechenden Leistengegend. Diese treten häufig nach körperlichen Belastungen auf, kommen aber später zunehmend auch in Ruhe vor. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer belastungsabhängigen Schwellung unter der Haut, die meist im Liegen wieder verschwindet. Die Leistenhernie kann sich zu einem chirurgischen Notfall entwickeln, wenn es zu einer Einklemmung ("Inkarzeration") von Bruchinhalt (Darmanteile) in der Bruchlücke kommt. Dieser Zustand ist durch das Auftreten von massiven Schmerzen gekennzeichnet ist und stellt eine sofortige Operationsindikation dar.

Therapie

Wird die Diagnose einer Leistenhernie gestellt, steht in der Regel die Indikation zur elektiven chirurgischen Therapie, da bei jeder Hernie prinzipiell die Gefahr der Einklemmung von Bauchorganen besteht. Konservative Methoden wie Bruchbänder oder örtliche sklerosierende Maßnahmen sollten der Vergangenheit angehören. Einzige Ausnahme sind Patienten mit fortgeschrittenem, präterminalem Tumorleiden. Schwerwiegende Nebenerkrankungen (Organinsuffizienzen) stellen aufgrund der Möglichkeit der Lokalanästhesie keine Kontraindikation zur Operation dar.

Grundsätzlich unterscheidet man heute drei operative Verfahren:

 

Ziel aller Operationen ist der Verschluß der Bruchpforte und die Verstärkung der Hinterwand der Bauchdecke in der Leistenregion. Dies wird bei der Shouldice-Operation durch eine fortlaufende Naht gewährleistet. Nachteil dieser Operationstechnik ist die auftretende Gewebespannung, die zu einem Einreißen der vernähten Gewebeschichten führen und damit das Wiederauftreten eines Bruches begünstigen kann.  

Bei der offenen Operation nach Lichtenstein wird die Bruchlücke durch ein von vorne aufgelegtes Kunstoffnetz bedeckt. Vorteil dieses Verfahren ist die spannungsfreie Reparation. 

Bei der laparoskopischen Methode wird ein 10x15 cm großes Kunstoffnetz zwischen Bauchfell und Bauchwand plaziert. Hierdurch werden sämtliche Schwachstellen der Bauchdecke in der Region bedeckt. Das Netz wird – je nach Bruchlückengröße – mit kleinen Titanclips oder Fibrin an der Bauchdeckeninnenseite befestigt. Vorteil dieser Methode ist die absolute Spannungsfreiheit, mit der sämtliche Schwachstellen der Leistenregion verstärkt werden.

Bild: Mediale Leistenhernie

Abbildung_1: Mediale Leistenhernie.

Erläuterungen:
1  Mediale Bruchpforte, 2  Epigastrische Gefäße, 3  Ductus deferens, 4  Plica umbilicalis medialis

Bild: Laterale Leistenhernie

Abbildung_2: Laterale Leistenhernie.

Erläuterungen:
1  Epigastrische Gefäße, 2  Laterale Bruchpforte, 3  Reponierter Dünndarm

Bild: Mediale Leistenhernie nach Implantation eines 10x15 cm großen Vypro II ® Netzes.

Abbildung_3: Mediale Leistenhernie nach Implantation eines 10x15 cm großen Vypro II ® Netzes.

Bild: Verschluß des Peritoneums mit einer fortlaufenden resorbierbaren Naht zum Abschluß der Operation.

Abbildung_4: Verschluß des Peritoneums mit einer fortlaufenden resorbierbaren Naht zum Abschluß der Operation.

Ergebnisse

Der Erfolg einer Leistenhernienoperation ist vor allem durch das Ausbleiben eines Rezidivs (Wiederauftreten einer Hernie) und Schmerzfreiheit definiert. Rezidive können nach allen Formen der Hernienreparation auftreten. Dabei treten etwa 40% der Rezidive innerhalb des ersten postoperativen Jahres auf. In der Fachliteratur liegt die Rezidivquote unabhängig von der Operationsart zwischen 0,7% und 10%. Postoperative Schmerzen durch Nervenirritation können in bis zu 40% auftreten. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich hier allerdings um vorübergehende Schmerzzustände. Verletzungen des Samenstrangs mit seinen Gefäßen sind sehr selten. Mittlerweile haben viele Studien gezeigt, daß es nach der laparoskopischen Methode zu deutlich weniger postoperativen Schmerzzuständen kommt, als dies nach offenen Rekonstruktionsverfahren der Fall ist. Darüber hinaus sind die Patienten nach laparoskopischem Vorgehen wesentlich schneller körperlich belastbar und wieder arbeitsfähig (s. Patienteninformation Leistenbruchoperation).