Minimal-invasive Chirurgie
Gallenblasensteine / Gallenblasenentzündung
Die Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase) bei symptomatischer Cholezystolithiasis (Gallenblasensteinleiden) ist nach der Appendektomie (Blinddarmentfernung) der häufigste abdominalchirurgische Eingriff. 15-20 % der westlichen Bevölkerung sind von der Erkrankung betroffen. Frauen dabei 2-3 mal häufiger als Männer. Die Standardtherapie des symptomatischen Galensteinleidens besteht in der Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie). 1882 wurde vom Berliner Chirurgen Carl Langenbuch die erste Cholezystektomie durchgeführt. Über 100 Jahre später erfolgte vom Böblinger Chirurgen Erich Mühe1985 die erste laparoskopische Cholezystektomie. Mittlerweile gilt die laparoskopische Cholezystektomie als "Gold-Standard" zur Therapie des Gallensteinleidens. Heute werden 90 % aller Cholezystektomien laparoskopisch durchgeführt. An unserer Klinik werden pro Jahr etwa 200 laparoskopische Cholezystektomien durchgeführt.
Anatomie und Funktion der Gallenblase
Die etwa 5x10 cm große Gallenblase liegt an der Unterseite des rechten Leberlappens. Ihr Fassungsvermögen beträgt ca. 30-70 ml. Über den Ductus cysticus (Gallenblasengang) ist die Gallenblase mit dem Hauptgallengang (Ductus choledochus) verbunden. Der Ductus choledochus mündet in den Zwölffingerdarm (Duodenum). In der Gallenblase wird die in der Leber produzierte Galle (täglich 0,5-1,5 l) zum Teil gespeichert und durch Wasserentzug eingedickt. Die Galleflüssigkeit besteht v.a. aus Gallensäuren, Fettsäuren, Proteinen, Calcium, Bicarbonat, Chloriden, Bilirubin, Cholesterin und Lezithin. Die Entleerung der Gallenblase erfolgt durch Nahrungsreize (Fett, Röstprodukte, Alkohol, Kaffee) über eine Stimulation der Gallenblasenmuskulatur. Die Gallensäuren fördern die Fettverdauung.
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Abbildung_1: Gallenblase an der Unterseite der Leber.
Die Entstehung der Gallensteine ist multifaktoriell. Voraussetzung ist eine Verschiebung des Lösungsgleichgewichts zwischen den Gallensäuren und den gelösten Substanzen (Calcium, Bilirubin, Cholesterin). Ursache hierfür sind Störungen der Gallenblasenentleerung und Entzündungen der Gallenblasenwand. Die Steine entstehen fast ausschließlich in der Gallenblase. Hochkalorische und fettreiche Kost, Adipositas, Einnahme von Östrogenen und zunehmendes Alter sind mit einem gehäuften Auftreten von Gallensteinen assoziiert.
In der Mehrzahl der Fälle verursachen die Gallensteine keine Symptome. Hier ist in der Regel keine Therapie erforderlich. Im Verlauf entwickeln jedoch etwa 30-40% der Steinträger Beschwerden. Allgemeinsymptome umfassen v.a. Fettunverträglichkeit, Übelkeit, Aufstoßen Völlegefühl, Blähungen und Schweißausbrüche. Typische spezifische Symptome sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen und Koliken (sehr starke, krampartige Schmerzen im rechten Oberbauch, die bis in die Schulter ausstrahlen können), die besonders nach fettreichen Mahlzeiten auftreten. Ursache der Koliken ist eine Gallenblasenkontraktion bei gleichzeitigem Vorliegen einer Abflußbehinderung der Galle durch einen Stein oder einer entzündlichen Schwellung. Wenn die Gallenblasensteine in den Hauptgallengang gelangen, kann es durch Abflußbehinderung der Galle zur Gelbsucht und bei Verschluß des Bauchspeicheldrüsengangs zu schweren Bauchspeicheldrüsenentzündungen (Pankreatitis) kommen. Bei einer Gallenblasenentzündung kommt es zu einem Dauerschmerz im rechten Oberbauch. Zusätzlich haben die Patienten Fieber.
Besteht der Verdacht auf das Vorliegen von Gallenblasensteinen, sind folgende Untersuchungen notwendig:
- Laboruntersuchung der Leber- und Gallewerte
- Ultraschalluntersuchung von Gallenblase, Gallengängen und Leber
- Magenspiegelung zum Ausschluß eines Magengeschwürs
- Endoskopische Kontrastmitteldarstellung der Gallenwege und
des Bauchspeicheldrüsenganges (ERCP) bei Verdacht auf Gallengangsteine
Prinzipiell gibt es drei Verfahren zur Behandlung von Gallensteinen:
- Lysetherapie
Voraussetzung ist eine Steingröße von maximal 1 cm und das Vorliegen von reinen Cholesterinsteinen (ca. 10% der Fälle). Durch die orale Zufuhr von Gallensäuren werden die Steine aufgelöst. Nachteil des Verfahrens sind die hohe Rezidivrate nach Absetzen der Therapie (ca. 70%) und die unerwünschten Wirkungen der Medikamente (u.a. Durchfall, Erhöhung der Leberwerte). - Stoßwellenlithotrypsie
Voraussetzung sind möglichst solitäre, kleine (1cm), kalkfreie Steine in der Gallenblase bei erhaltender Kontraktionsfähigkeit der Gallenblase. Nach der Stoßwellenlithotrypsie muß eine medikamentöse Behandlung (s.o.) zur Rezidivprophylaxe angeschlossen werden. Die Erfolgsrate nach einem Jahr liegt bei 50-80%. Bei 60% kommt es zu einem Wiederauftreten der Gallensteine. Nachteil sind Koliken und Entzündungen (20-30%) durch abgeschwemmte Steinfragmente. - Operation -
- Laparoskopische Entfernung der Gallenblase
Der "Gold-Standard" zur Therapie des symptomatischen Gallensteinleidens sowie der Gallenblasenentzündung ist die laparoskopische Entfernung der Gallenblase. Hierbei wird die Gallenblase über 3 kleine Schnitte unter Kamerasicht mit speziellen Instrumenten freipärariert und entfernt. Gegenüber der konventionellen, offenen Methode weist die laparoskopische Technik eine Reihe von Vorteilen auf: weniger Schmerzen, geringere Einschränkung der Lungenfunktion, kürzerer Krankenhausaufenthalt, schnellere Arbeitsfähigkeit, weniger Narbenhernien und bessere postoperative Lebensqualität.
Nach der Operation empfehlen wir eine körperliche Schonung von ca. 10 bis 14 Tagen. - Gallenblasenentfernung über den Bauchnabel
Eine Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie stellt die "SILS" (Single Incision Laparoscopic Surgery), bzw. "Single-Port" Methode dar. Hierbei wird nur noch über einen einzigen Schnitt operiert. Damit wird das laparoskopische Operieren für die Patientinnen und Patienten noch schonender und bietet einen nicht zu unterschätzenden kosmetischen Vorteil.
In unserer Klinik bieten wir ab Anfang 2010 u.a. die laparoskopische Gallenblasenentfernung über einen einzigen Zugang im Nabel durch. Hierbei wird ein Spezialtrokar (Operationshülse) über einen kleinen Schnitt (1,5 - 2 cm) in der Nabelgrube eingeführt. Dieser Trokar verfügt über mehrere Arbeitskanäle, über die dann die Gallenblase in üblicher Weise operiert und entfernt werden kann. Die Narbe ist mit dieser Methode kaum mehr sichtbar.
Abbildung_2: Präparation der Gallenblase mit Darstellung von Ductus cysticus und Arteria cystica.
Bei geringen Beschwerden kann die Operation elektiv, d.h. nach persönlichem Wunsch des Patienten, durchgeführt werden. Bei Vorliegen eines komplizierten Gallensteinleidens (Entzündung, Gallengangsteine mit Gelbsucht) sollte die chirurgische Therapie zügig initiiert werden. Werden bei einem Patienten Gallengangsteine diagnostiziert, so werden diese vor der Operation (sog. "therapeutisches Splitting") endoskopisch (ERCP) entfernt.
Eine Verletzung der Gallenwege wird in 0,3-0,6% der Fälle beobachtet. Besonders Patienten mit einer schweren akuten oder chronischen Entzündung der Gallenblase weisen ein erhöhtes Risiko einer Gallengangskomplikation auf. Nachblutungen sind sehr selten. Wundheilungsstörungen treten in 3-5% der Fälle auf.