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Minimal-invasive Chirurgie

Dickdarmdivertikulitis

 

 

Bei der Dickdarmdivertikulose handelt es sich um erworbene Ausstülpungen der inneren Darmwandschichten (Mukosa, Submukosa) durch Muskellücken. Es handelt sich um eine der häufigsten gutartigen Veränderungen des Gastrointestinaltrakts der westlichen Welt. Bevorzugt befallen ist der linke Darmabschnitt und hier insbesondere das Sigmoid. Männer und Frauen sind gleichhäufig betroffen. Während die Dickdarmdivertikulose bei den bis zu 40jährigen selten ist, findet sie sich in ca. 40% der über 60jährigen. Etwa 10-30% der Divertikelträger entwickeln divertikelspezifische Beschwerden (Divertikelkrankheit). Die Mehrzahl dieser Patienten haben nur leichte Beschwerden (Motilitässtörungen des Darms, Verstopfung, Blähungen). Akute und chronisch rezidivierende Entzündungen und entsprechende Komplikationen wie die Entstehung von Stenosen, Fisteln, Blutungen, Abszeßbildung und Perforation sind Ausdruck der schwereren Verlaufsform der Erkrankung. Weniger als 5% der Divertikelträger müssen chirurgisch behandelt werden.

 

Entstehung einer Dickdarmdivertikulitis

Zunehmende Bindegwebsschwäche im Alter, ballaststoffarme Ernährung mit verlängerter Passagezeit der Nährstoffe im Darm, Adipositas, chronische intraluminale Druckerhöhung, aber auch Erkrankungen, die eine immunsuppressive Therapie erfordern, begünstigen die Vergrößerung der präformierten Schwachstellen in der Darmmuskulatur (Muskellücken, durch welche die Gefäße zur Blutversorgung der Darmschleimhaut verlaufen), durch die dann die Darmschleimhaut nach außen prolabieren kann. Neben gesunder ballaststoffreicher Ernährung scheint Sport einen protektiven Effekt hinsichtlich der Entstehung von Divertikeln zu haben. Die Entzündung der Divertikel kommt durch Stuhlretention zustande. Ausgeprägte Entzündungen können über Mikroperforationen zur Abszeßbildung führen.

Die Dickdarmdivertikulitis wird hinsichtlich ihres Schweregrads in verschiede Stadien eingeteilt. Für die Patienten mit einer Divertikulitis ist eine exakte Stadieneinteilung wichtig, da sich hieraus unmittelbare therapeutische Konsequenzen ergeben. Unter verschiedenen Einteilungen hat sich die Klassifikation nach Hansen und Stock klinisch bewährt:

 

Stadium

 Bezeichnung

 0

 Divertikulose

 I

 Akute unkomplizierte Divertikulitis

 II

 Akute komplizierte Divertikulitis

 II a

 Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis

 II b

 Abszedierende Divertikulitis, gedeckte Perforation, Fistel

 II c

 Freie Perforation

 III

 Chronisch rezidivierende Divertikulitis

 

Symptome

Die typischen Beschwerden einer Divertikulitis sind Schmerzen im linken Unterbauch, Stuhlunregelmäßigkeiten und Fieber. Übelkeit und Erbrechen können hinzukommen. Je nach Lage des von der Entzündung befallenen Colon sigmoideum kann die Schmerzsymptomatik auch im Mittelbauch oder oberhalb der Symphyse auftreten. Der entzündete Darmabschnitt kann Blutungen verursachen. In Abhängigkeit vom Entzündungsstadium kann im linken Unterbauch eine gut abgrenzbare walzenförmige Verhärtung bestehen. Bei schwerer bzw. chronisch rezidivierender Verlaufsform kann es zu Komplikationen wie Darmperforation (Durchbruch), narbiger Stenose (Enge) oder Fistelbildung zu Nachbarorganen (z.B. Verbindung zwischen Harnblase und Darm) kommen. Die Folge einer Perforation ist eine schwere, lebensbedrohliche Bauchfellentzündung (Peritonitis). Bei einer Blasen-Darmfistel kommt es zu Blasenentzündungen und häufig auch zu Luft- und Stuhlaustritten beim Wasserlassen (Pneumaturie, Fäkalurie). Stenosen führen zu Stuhlunregelmäßigkeiten bis hin zum Darmverschluß.

Diagnostik

Neben der Erhebung der Krankengeschichte und sorgfältigen körperlichen Untersuchung sind folgende Untersuchungen möglich:

Bild: Kolon-Kontrasteinlauf: Sigmadivertikel

Abbildung_1: Kolon-Kontrasteinlauf: Sigmadivertikel (s. Pfeil).

Therapie

Bei einer nichtsymptomatischen (meist zufällig diagnostizierten) Divertikulose wird lediglich  eine ballaststoffreiche Diät empfohlen.

Hinsichtlich der Therapieverfahren - konservativ antibiotisch oder operativ - ist zu unterscheiden, ob eine unkomplizierte oder komplizierte Divertikelentzündung vorliegt. Bei Auftreten eines ersten entzündlichen Schubs ohne Komplikationen (Stadium I) wird medikamentös, i.d.R. antibiotisch und schmerztherapeutisch, behandelt. Ausnahme sind immunsupprimierte Patienten mit einem deutlich höheren Risiko für die Entwicklung von Komplikationen. In diesen Fällen sollte bereits nach Abklingen des ersten Entzündungsschubs die elektive Intervalloperation (mindestens 3-4 Wochen nach initial behandelter Divertikulitis) durchgeführt werden. Bei komplizierter Divertikulitis (Stadium II und III) ist prinzipiell die Operationsindikation gegeben. Während für das Stadium IIa und IIb (wandüberschreitender entzündlicher Prozeß bzw. gedeckte Perforation) ein frühelektiver Eingriff (7.-10. Tag nach Symptombeginn) durchgeführt werden sollte, besteht im Stadium IIc (freie Perforation) eine absolute Notfallindikation zur Operation. Bei chronisch rezidivierenden Entzündungen (Stadium III) sollte nach dem 2. entzündlichem Schub die Intervalloperation angestrebt werden.

Die Operation der Sigmadivertikulitis erfolgt heute in der Regel laparoskopisch. Hierbei wird - kameraassistiert - über 4 kleine Zugänge der divertikeltragende Darmabschnitt entfernt. Die Darmkontinuität wird dann durch eine direkte Nahtverbindung wiederhergestellt. Der Krankenhausaufenthalt dauert ca. 7 bis 10 Tage.

Bild: Intraoperativer Befund: Sigmadivertikel.

Abbildung_2: Intraoperativer Befund: Sigmadivertikel (s. Pfeil).