Lebertransplantation
Komplikationen
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Diese Zusammenstellung gibt einen Überblick
über mögliche Komplikationen und den häufigsten
Zeitpunkte ihres Auftretens. |
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Woche 1 |
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Woche 1-4 |
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Woche 5-12 |
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Woche 12-24 |
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ab Woche 24 |
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Schwere Komplikation, die in ca. 2-8% der Fälle auftritt. Klinische Symptomatik vergleichbar mit der eines akuten Leberversagens mit hepatorenalem Syndrom (eingeschränkte Leberfunktion, geringe Galleproduktion, Koagulopathie, Oligurie, hepatisches Koma). Im Vollbild hepatisches Koma °III-°IV, Alkalose, Hyperkaliämie, Hypoglykämie. Die Therapie besteht in der Retransplantation. |
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Meist chirurgisch bedingt. Häufig bei Transplantatdysfunktion und Hypothermie. Nach Klinik bzw. Ursache ist die Aufwärmung des Patienten, die Substitution von Gerinnungsfaktoren, fresh frozen plasma, Gabe von Erythrozytenkonzentraten bzw. die Relaparotomie angezeigt. |
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Erkennbar an Ikterus, Hyperbilirubinämie, fehlendem Abfall von Cholestaseparametern, Fieber, Leukozytose, auffälligem abdominellen Drainagen-Sekret bzw. Biliombildung. Die T-Drain- Darstellung, sowie ggf. ERC und Sonographie ist notwendig. Abhängig vom Befund muss eine Relaparotomie mit Neuanlage der Gallengangsanastomose, Replazierung des T-Drains oder die Anlage einer biliodigestiven Anastomose erfolgen (meist Choledochojejunostomie). Alternativ ggf. ERC-gesteuerte Stenteinlage. Bei Gallelecks aufgrund Thrombose der Arteria hepatica ist häufig die Retransplantation unumgänglich. |
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Wegweisend können hohes Fieber, hohe Transaminasen und Klebsiellen-, Pseudomonas-, Escherichia coli - oder Enterokokkennachweis in Blutkulturen, Galleleck bzw. fulminantes Leberversagen sein. Die Diagnose erfolgt durch farbkodierte Doppler-Sonographie und ggf. Angiographie. Bei frühzeitiger Diagnosestellung durch die in der Anfangsphase täglich durchgeführte Doppler-Diagnostik kann eine Thrombektomie mit Rekonstruktion der arteriellen Versorgung erfolgreich sein. In schweren Fällen Retransplantation. |
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Oftmals aufgrund technischer Komplikation, beschleunigt durch Rejektion oder Transplantatdysfunktion. Klinische Zeichen umfassen plötzlichen Transaminasenanstieg, Funktions- einschränkung, Aszites, Enzephalopathie, Nierenversagen und gastrointestinale Blutungen. Falls eine frühe Thrombektomie nicht erfolgreich ist, Indikation zur Retransplantation. |
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Inzidenz von 20-40%. Differentialdiagnostisch zu erwägen bei Fieber, Rückgang der Galleproduktion bzw. Veränderung der Galle-Farbe, Transaminasen- und Cholestaseparameteranstieg, Schwellung des Transplantates, Erhöhung des Gefäßwiderstandes, Funktionsabfall. Verfizierung durch Leberbiopsie mittels Menghini-Nadel. Bei Nachweis einer Rejektion in der Regel Steroidbolus nach Schema des Zentrums (z.B. 500 mg Prednisolon an drei bis fünf konsekutiven Tagen). Bei Patienten mit Hepatitis C/B als zugrundeliegende Diagnose kann dies zu einem Aufflammen der Hepatitis führen. Daher ist bei Rejektionen geringen bis mäßigen Ausmaßes eine Erhöhung der Immunsuppressivadosis, Ergänzung mit Mycophenolat Mofetil oder Umstellung der Basisimmunsuppression zu erwägen. Bei Verdacht auf Steroidresistenz (ausbleibender Abfall der Transaminasen) Rebiopsie. Dann Therapie der Wahl - OKT3 - ein T-Zell- spezifischer monoklonaler Antikörper gegen CD3, der eine Elimination bzw. Modulation der T-Zellen bewirkt. Heutzutage aufgrund des damit verbundenen erhöhten Risikos für Infektionen, Nierenfunktionsstörungen, Neurotoxizität und maligne Erkrankungen nur in selektierten Fällen verwendet. Vorzuziehen ist die Umstellung der Immunsuppression bzw. die Kombinationsimmunsuppression mittels z.B. Mycophenolat Mofetil. |
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Infektionen bilden eine der häufigsten Ursachen für Morbidität bzw Mortalität nach Transplantation. CMV-Infektionen treten mit einer Inzidenz von 23-100% auf, CMV-Erkrankungen in 18-70%. Klinische Symptome können Fieber, Leukopenie, Lymphozytose, grippale Symptome, Leistungsschwund, Nachtschweiß etc. sein. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch Nachweis der Virämie (Serologie, Nachweis der frühen Antigene (CMV pp 65 mittels APAAP), Genomnachweis (PCR). Bei schwerem Verlauf CMV-Hepatitis, CMV-Pneumonie, Encephalitis und Chorioretinitis möglich. Therapie bei klinischer Manifestation mittels Ganciclovir. Bei lediglich serologischem Nachweis bzw. positivem Nachweis von CMV-Antigen zunächst nur Kontrolle des Befundes. Die Prophylaxe erfolgt nach Transplantation mittels Aciclovir oder Ganciclovir. EBV-Infektionen nach Transplantationen sind mit einem erhöhten Risiko für Lymphome vergesellschaftet (sog. PTLD). 3-10 % der Organempfänger sind davon betroffen. Die Mortalität wird mit bis zu 70 % angegeben. Die meisten PTLDs sind B-Zell-Lymphome, assoziiert mit EBV-Infektionen. Die seltenen T-Zell-Lymphome sind nur selten EBV-assoziiert. Inzidenzsenkung durch präemptive Ganciclovir-Therapie in Risikopatienten. Andere infektiöse Komplikationen sind u.a. atypische Pneumonien (Pneumozystis carinii) oder Mykosen (Prophylaxe durch Trimetoprim-Sulfamethoxazol bzw. Nystatin oder Amphomoronal). |
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Die europäische FK506 (Tacrolimus, TAC) Multicenter Liver Study Group berichtete über eine Rate an Nierenfunktionsstörungen (Niereninsuffizienz) bei Patienten mit Tacrolimus-gestützter Immunsuppression von 31,4 % und Oligurie von 21,1 %. Dies war signifikant höher als bei Cyclosporin-behandelten Patienten (21,2 % bzw 12,5 %). US- Studien zeigten ähnliche Tendenzen, jedoch ohne signifikante Unterschiede. Dies wird ursächlich einer intravenösen Applikation zugeschrieben. Die Nephrotoxizität ist bei beiden Basisimmunsuppressiva in gewissem Umfang dosisabhängig. Therapieversuche bestehen in Dosissenkung, Kombinationsimmunsuppression oder Wechsel der immunsuppressiven Therapie. Hyperkaliämie tritt bei 26-45 % der Patienten auf. Hypomagnesiämie ist eine häufige Folge der durch Immunsuppressiva bedingten tubulären Nierenfunktionsstörungen. |
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Neurotoxische Nebenwirkungen wie z.B. sensible Polyneuropathie, Tremor, Zephalgien und Schlafstörungen, werden, bei bis zu 50 % der Patienten berichtet. Tremor als häufigste Manifestation wurde bei TAC behandelten Patienten in bis zu 54 % der Fälle beobachtet, Parästhesien in 23 %. Diese Nebenwirkungen traten unter Cyclosporin (CsA) seltener auf (34 bzw. 16 %). Im Rahmen der heute üblichen Dosierungen von Tacrolimus wird keine erhöhte Inzidenz von neurotoxischen Wirkungen beobachtet. Bei schweren neurologischen Nebenwirkungen unter TAC wird daher die Umstellung auf CsA empfohlen. |
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Störungen des Glukosestoffwechsels, die als eine der entscheidenden negativen Nebeneffekte immunsuppressiver Therapie angesehen werden, treten bei 2 - 20 % auf (post transplant Diabetes mellitus - PTDM). 15 bis 40 % der Patienten entwickeln eine Hypercholesterinämie, ca. 40 % eine Hypertriglyzeridämie. Dies tritt nach Studienlage häufiger unter CyA- als unter TAC-Therapie auf. Da Hyperlipidämien, v.a. eine LDL-Erhöhung, das kardiovaskuläre Risiko deutlich erhöhen, ist eine medikamentöse Therapie indiziert (z.B. Statine). Ebenso zeigten Studien eine z.T. höhere Inzidenz (42-59 %) von Hypertonie unter CyA-Medikation. Auch hier sollte eine sorgfältige medikamentöse Blutdruckeinstellung erfolgen. |
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An primär biliärer Zirrhose (PBC) erkrankte Patienten erfahren gemäß größeren Studien mit Langzeit-Follow up nach LTx in ca. 9 % ein Rezidiv, allerdings ohne Beeinflussung der Patientenüberlebensrate. Die Rezidivrate für Autoimmunhepatitis (AIH) wird im ersten Jahr auf 8 %, im Langzeitverlauf auf 68 % geschätzt. Auch ein Rezidiv der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) wird beschrieben, jedoch sind die Daten aufgrund der schwierigen Abgrenzbarkeit zur ITBL (ischemic type biliary lesion) und zur chronischen Abstoßung schwierig zu interpretieren. Gemäß einer europäischen Studie kommt es ohne Prophylaxe mit Anti-HBs-Immunglobulin zu einem Hepatitis B (HBV) Rezidiv in 75 % innerhalb von ca. 3 Monaten nach LTx. Mit Prophylaxe kann dieses Risiko auf ca. 50 % reduziert werden. Ca. 90-95 % der Patienten mit LTx aufgrund einer Hepatitis C (HCV) induzierten Leberzirrhose erleiden einen Reinfekt mit nachweisbarar HCV-RNA Replikation. In ca. 50 % ist eine Hepatitis des Transplantates nachweisbar. Die Inzidenz von de novo-HCV wird auf bis zu 5-35 % geschätzt. |
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Definitionsgemäß führen nicht-ischämische, nicht- immunologische Ursachen zu einer progredienten Destruktion des Gallenwegsystems. Charakteristischerweise kommt es zu Gallengangsnekrosen mit Cholestase, Lumeneinengungen und Unregelmäßigkeiten, Steinbildung, Sludgebildung, Gallelecks etc. Die Therapie besteht in endoskopischen Maßnahmen, Gallenwegschirurgie und gegebenfalls Retransplantation. |
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