Lebertransplantation

Immunsuppression

Basisimmunsuppression

Trotz bedeutender Unterschiede in der Gestaltung der immunsuppressiven Therapie basieren die meisten immunsuppressiven Regime auf einem der Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus [TAC] oder Cyclosporin A [CsA]) und Steroiden. Die Wirkung von Tacrolimus (FK506, Prograf®) und Cyclosporin A (Sandimmun Optoral®, Neoral®) beruht auf einer Blockierung von Calcineurin, das die m-RNA-Produktion von Interleukin-2 (IL-2) steuert. Initialer Schritt ist die Bindung an die isomeren zytoplasmatischen Proteine Cyclophyllin (Cyclosporin A) bzw. FK-bindendes Protein. Verglichen mit CsA wird die Potenz zur IL-2 Inhibition von TAC um das 10- bis 100- fache höher eingeschätzt. Im Gegensatz zu CsA aktiviert TAC nicht Transforming Growth Factor ß (TGFb). Ähnlichkeiten zeigen sich ebenfalls bei den potentiellen Nebenwirkungen. Diese umfassen v.a. Nephrotoxizität inkl. Elektrolytstörungen, Neurotoxizität, arterieller Hypertonus, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Hepatotoxizität und Myelotoxizität.

Cyclosporin A und Tacrolimus besitzen ein ähnliches immunsuppressives Potential. In großen Multicenter-Studien dokumentierte sich dies in vergleichbaren 5-Jahres-Überlebensraten und Abstoßungsraten. Tendentiell waren die Ergebnisse für Tacrolimus leicht besser. So zeigte die United States FK506 Study Group, dass Biopsie-verifizierte akute Rejektionen im ersten Jahr unter TAC in 68% und damit signifikant weniger häufig auftraten als unter CsA mit 76% (p<0.001). Gleiches gilt für steroid-resistente Rejektionen (19% bzw 36%, p<0.001). In den folgenden Jahren nach Lebertransplantation nivelliert sich dieser Unterschied. Bei einem ähnlichen, tendentiell unter TAC leicht verbesserten kumulierten 5-Jahresüberleben und -organüberleben besteht in Patienten mit TAC-Immunsuppression ein deutlich höheres mittleres Überleben als in der CsA-Gruppe. In speziellen Indikationsgruppen wie z.B. Hepatitis C und, viel eindrücklicher, primär sklerosierender Cholangitis wurden deutliche Vorteile einer TAC-Therapie bezüglich Patientenüberleben bzw. Abstoßungsraten, steroid-resistenter Abstoßung, Retransplantationsrate, Organüberleben sowie chronischer Abstoßung offensichtlich. Die Inzidenz von de novo Malignomen inklusive lymphoproliferativen Erkrankungen nach Transplantation (post-transplant lymphoproliferative disorders - PTLD) scheint unter beiden Basisimmunsuppressiva vergleichbar zu sein.