Chirurgie hepatischer Metastasen

Strategien zur Optimierung der Resektionen bei fortgeschrittenen Lebermetastasen

 

 

Aktuell ist die chirurgische Therapie die einzige, die ein langfristiges Überleben von Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen gewährleisten kann. Allerdings kommen nur ungefähr 10–20% aller Patienten für eine chirurgische Therapie in Frage. Die Möglichkeit der Resektion ist limitiert durch die anatomische Lage der Metastasen, durch die Leberfunktion des verbleibenden Leberrestes und den Allgemeinzustand des Patienten. Hieraus haben sich verschiedene Strategien entwickelt, um den Tumor zu verkleinern (neoadjuvante Chemotherapie) und die Lebermasse des verbleibenden Leberrestes zu vergrößern (Portalvenenembolisation oder ‑ligatur). Alternativ lassen sich mittels lokaler hitzeinduzierter ablativer Techniken oder der zweizeitigen Leberresektion Tumoren aus beiden Leberlappen entfernen.

 

Abbildung 1: Beidseitig metastasierter neuroendokriner Tumor, der sich durch Entfernung des rechten Leberlappens sowie Entfernung von Teilen des linken Leberlappens komplett entfernen ließ.

Präoperative Chemotherapie

Die systemische Chemotherapie wird grundsätzlich bei nicht resektablen kolorektalen Lebermetastasen eingesetzt. Unter einem 5-Fluorouracil (5-FU)- und Folinsäure-Schema sprechen etwa 20% der Metastasen auf die Therapie an. In Kombination mit neueren Präparaten wie Oxaliplatin oder CPT-11 steigt die Ansprechrate auf bis zu 60%. Die retrospektiven Analysen von Bismuth et al. und Giacchetti et al. beschreiben insgesamt 151 Patienten mit Lebermetastasen. 77 (51,1%) dieser 151 Patienten wurden nach Ende der Chemotherapie probelaparotomiert, und bei 48 Patienten konnte eine R0-Resektion der Metastasen durchgeführt werden. Das 5-Jahres-Überleben der R0-resezierten Patienten betrug 58% und war damit ähnlich dem der Patienten, die ohne Chemotherapie vor der Operation operiert wurden. Allerdings zeigte eine Gesamtanalyse der Patienten, dass nur 12,5% der Patienten gut auf die Chemotherapie ansprachen. In größeren prospektiven Studien variiert die Resektionsrate bei primär nicht-resektablen Lebermetastasen zwischen 0,7 und 22% . Die guten Langzeitüberlebensraten von über 30% nach 5 Jahren zeigen, dass das präoperative Downstaging der Lebermetastasen nicht mehr ausschließlich ein palliatives Konzept ist, sondern auch langfristiges Überleben gewährleisten kann. Allerdings ist der Einfluss der Hepatotoxizität auf den perioperativen Verlauf noch nicht ausreichend untersucht.

 

Abbildung 2: Das linke Bild zeigt den Ausgangsbefund. Auf dem rechten Bild sieht man die Verkleinerung des Tumors durch ein, auf dem 5-FU und Oxaliplatin basierenden Chemotherapieprotokoll. Sekundär können die verbleibenden Metastasen sicher chirurgisch entfernt werden.

Portalvenenembolisation / zweizeitige Leberresektionen

Auch wenn der Tumor potentiell resektabel wäre, ist die Resektion in ausgesuchten Fällen durch das zu kleine verbleibende Restlebervolumen limitiert, da sonst eine Leberinsuffizienz nicht ausgeschlossen werden kann. In diesen Fällen führt die selektive Pfortaderembolisation oder ‑ligatur des Tumor tragenden Leberlappens zur ipsilateralen Atrophie und kontralateralen Hypertrophie. Die Pfortaderligatur kommt allerdings nur bei Patienten mit synchronen Lebermetastasen bei der Primäroperation des Dickdarms in Frage. Eines dieser Verfahren sollte in Betracht gezogen werden, wenn das verbleibende Lebervolumen 1% des Körpergewichtes weit unterschreitet. In nichtzirrhotischen Lebern kann die Portalvenenembolisation zu einer 40–60%igen Hypertrophie des kontralateralen Leberlappens führen. Die Resektion selbst ist nach Portalvenenembolisation in bis zu 60% der Fälle möglich. Die Daten bezüglich Morbidität und Mortalität sind vergleichbar mit denen von Standard-Leberresektionen. Die Überlebensraten in den unterschiedlichen Studien betrugen 81, 67 und 40% nach 1, 3 und 5 Jahren. Eine weitere Möglichkeit, Patienten mit ausgedehnten kolorektalen Karzinomen kurativ zu resezieren, ist die zweizeitige Leberresektion. Hierbei wird im ersten Eingriff die maximale Tumorlast entfernt, und nach Regeneration des Lebergewebes werden dann die restlichen Tumorknoten reseziert. Auch bei diesem Verfahren sind bis zu 30% der Patienten nach einem Follow-up von 3 Jahren tumorfrei.

 

Abbildung 3a: Große Metastase im rechten Leberlappen. Aufgrund des zu geringen verbleibenden Lebergewebes linksseitig (s. Pfeil) ist eine Leberresektion bei diesem Befund nicht möglich. Das rechte Bild zeigt die portalvenöse Durchblutung der gesamten Leber.

Abbildung 3b: Durch einen Katheter kann der rechtsseitige Pfortaderast verschlossen werden (linkes Bild), was zu einer Vergrößerung des Lebergewebes linksseitig führt und anschließend eine Operation der Leber erlaubt.