Chirurgie hepatischer Metastasen

Chemotherapien und Studienlage zur onkologischen Nachbehandlung

 

 

Patienten mit auf die Leber oder Lunge beschränkten resektablen Metastasen sollten primär reseziert werden. Eine Indikation für eine adjuvante Theapie nach R0-Resektion oder neoadjuvante Therapie außerhalb von Studien besteht nicht. Allerdings ist die Behandlung von Patienten mit Lungen- und Lebermetastasen zur Zeit im Fluss, da die größte Studie mit der Frage, inwieweit eine neo-adjuvante Chemotherapie mit einem auf Folfox basierendem Chemotherapieschema die Ergebnisse verbessert, gerade abgeschlossen ist. Die erste Analyse zeigte, dass die Anzahl der Patienten, bei der eine vollständige Resektion der Lebermetastasen möglich war, etwas erhöht war. Allerdings sind dies nur erste Analysen. Die endgültigen Daten werden für das nächste Jahr erwartet. Für die 5-FU basierenden Chemotherapien konnte in der adjuvanten Therapie bei den Patienten nach Leberresektion bislang kein Vorteil hinsichtlich des langfristigen Überlebens aufgezeigt werden. Inhalt von Studien in den nächsten Jahren wird es sein zu zeigen, inwieweit die Patienten von den neueren Substanzen wie Irinotecan und Oxaliplatin in Kombination mit Wachstumsfaktoren hemmenden Präparaten wie EGFR- und VEGF-Antikörpern profitieren.

Regionale oder systemische Chemotherapie

Eine regionale Applikation über die Arteria hepatica scheint gegenüber einer systemischen Therapie Vorteile zu besitzen, nachdem in randomisierten Vergleichsstudien signifikant höhere Ansprechraten intrahepatischer Metastasen beobachtet wurden. Ein vergleichbar günstigerer Effekt einer regionalen Chemotherapie wurde hinsichtlich der Überlebenszeiten jedoch nicht deutlich. Neben einer eingeschränkten Vergleichbarkeit aufgrund einer hohen Rate von Konversionen zwischen den Therapiearmen wurden insbesondere extrahepatische Tumormanifestationen, die im Rahmen einer regionalen Therapie schlechter ansprachen, als Ursache diskutiert.  

Während eine adjuvante Chemotherapie nach Primärtumorresektion eines Kolonkarzinoms bei Patienten mit Lymphknotenbefall einen therapeutischen Standard darstellt, ist eine prognostische Bedeutung nach formal kurativer Resektion von Lebermetastasen derzeit nicht belegt. 

Das besondere Potential einer regionalen Chemotherapie in der adjuvanten Situation wird mit einer schrittweisen Progression der Metastasierung, die via Pfortader in der Leber beginnt, sowie mit einer anschließend im Gegensatz zum Leberparenchym vornehmlich arteriellen Perfusion auch kleiner Metastasen begründet. 

Bislang konnte in wenigen, nicht randomisierten Studien kein signifikanter Überlebensvorteil nach adjuvanter regionaler Chemotherapie beobachtet werden. Probleme traten vor allem als technische und regionale Komplikationen der Port-Systeme bzw. nach der intraarteriellen Gabe von FUDR und hier insbesondere als schwere chemische Hepatitis oder biliäre Sklerose auf. Die Praktikabilität konnte jedoch durch Pumpensysteme sowie die Anwendung von 5-FU auch in der regionalen Therapie verbessert werden. Die Bedeutung einer adjuvanten regionalen Chemotherapie wird derzeit in mehreren randomisierten, multizentrischen Studien untersucht, deren Veröffentlichung noch aussteht. Kürzlich wurde eine systemische Kombinationschemotherapie mit 5-FU / Folinsäure und Oxaliplatin als neoadjuvante Behandlungsoption nicht-resektabler Lebermetastasen kolorektaler Karzinome beschrieben. Nach einem 'Downstaging' bei ungünstiger Lokalisation oder Größe sowie bei Multizentrizität oder extrahepatischen Tumormanifestationen konnten bei 53 von 330 Patienten, deren Lebermetastasen zuvor als nicht-resektabel eingestuft worden waren, Resektionen mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 40% durchgeführt werden. Kontrollierte Studien zur Klärung der grundsätzlichen Bedeutung einer neoadjuvanten Chemotherapie bei kolorektalen Lebermetastasen liegen allerdings nicht vor.

Abbildung 1: Überlebensvorteile bei kombiniert lokal und systemisch chemotherapierten Patienten nach Entfernung von kolorektalen Lebermetastasen. (Kemeny et al., N Eng J Med 1999)