Chirurgie des Cholangiozellulären Karzinoms
Symptome und Diagnostik
Das CCC bleibt lange asymptomatisch, es sei denn, es wird im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen bei zugrunde liegender primär sklerosierender Cholangitis (PSC)
zufällig entdeckt. Symptome entstehen häufig erst, wenn der Tumor weit fortgeschritten ist und so zu Oberbauchbeschwerden, Gewichtsverlust, einem Leistungsknick oder Gelbsucht (Ikterus) aufgrund eines verhinderten Galleabflusses führt.
Folgende Untersuchungen sollten durchgeführt werden, wenn die Verdachtsdiagnose eines CCC besteht:
- Ultraschalluntersuchung der Leber
- Röntgenuntersuchung der Lunge in zwei Ebenen
- Computertomographie der Leber (MSCT)
- Laborchemische Untersuchungen (Tumormarker CEA, CA19-9; Leberfunktionswerte)
- gegebenenfalls Magen- und Dickdarmspiegelung
Durch die Ultraschalluntersuchung der Leber kann der überwiegende Teil der Lebertumoren entdeckt werden. Allerdings gelingt die Zuordnung (Lebermetastase, HCC oder CCC) meist nicht. Daher sollte immer eine Computertomographie durchgeführt werden. Diese Befunde sind jederzeit reproduzierbar und bieten dem Chirurgen den Vorteil, die Lage des Tumors zur individuell teilweise sehr unterschiedlichen Anatomie der Leber in Beziehung zu setzen. Durch Einführung der Mehrzeilen-Computertomographie (MSCT) wird eine höhere Diagnosegenauigkeit als bei der herkömmlichen Computertomographie erreicht. Hinzu kommt, dass mit den Daten der Computertomographie das Volumen der nach der Operation verbleibenden Leber (CT-Volumetrie) bestimmt und somit das Operationsrisiko genauer eingeschätzt werden kann.
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Abbildung_1: Mehrzeilen–Computertomographie (MSCT) eines cholangiozellulären Karzinoms im rechten Leberlappen.
Bei etwa der Hälfte der Patienten mit einem CCC sind die Tumormarker CEA oder CA 19-9 erhöht. Sie sollten präoperativ obligat bestimmt werden. Im Rahmen der postoperativen Nachsorge können sie einen Indikator für ein Wiederauftreten darstellen, wenn sie vor der Operation erhöht waren. Um das Regenerationspotential der Leber nach der Operation einzuschätzen- sollten die Leberfunktionswerte (Quick, Bilirubin, Albumin) bestimmt werden. Ist die Leberfunktion eingeschränkt, können vor der Operation zur genaueren Einschätzung Leberfunktionstests (ICG; LiMax) durchgeführt werden. Die häufigsten Tumoren der Leber sind “Tochtergeschwülste“ (Lebermetastasen) bösartiger Neubildungen des Magen-Darmtraktes. Falls durch die Bildgebung eine genaue Identifizierung des Tumors nicht möglich ist, sollten eine Magen- und eine Darmspiegelung (Gastroskopie, Koloskopie) zur Primärtumorsuche erfolgen. Wird kein Primärtumor gefunden, und die Tumorzuordnung durch die bildgebenden Verfahren ist nicht gesichert, kann der Lebertumor CT- oder ultraschallgestützt punktiert und Material zu feingeweblichen Aufarbeitung (Probebiopsie) gewonnen werden. Die Magnetresonanztomographie der Leber (MRT) hat sich in der Diagnostik des CCCs als hilfreich erwiesen. Vorteile sind die fehlende Strahlenbelastung, dass bei zusätzlicher Gabe von gallegängigem Kontrastmittel (Magnetresonanzcholangiographie, MRC) eine genaue Information über den Verlauf der Gallengänge insbesondere bei Gallestau erlangt wird und dass aus demselben Datensatz zu ermittelnde potentielle Restvolumen der Leber (MR-Volumetrie).
Abbildung_2: Magnetresonanzcholangiographie (MRC) bei einem Patienten mit einem cholangiozellulärem Karzinom (a) im rechten Leberlappen und tumorbedingter Cholestase (Gallestau) (b).
Die endoskopisch retrograde Cholangiographie (ERC) sollte bei Patienten mit Gallestau (Cholestase) durchgeführt werden um gegebenenfalls vor der Operation durch einen Stent den Galleabluß zu verbessern und so die Leber zu entlasten. Bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC) wird eine ERC zu Behandlung von Gallengangsstenosen durchgeführt. Im Rahmen dieser Untersuchungen sollten aufgrund des erhöhten Risikos für das Auftreten eines CCCs regelmäßig Bürstenzytologien entnommen werden. Zeigen sich veränderte Zellen (Dysplasien) als Vorstufen eines CCCs, kann die Indikation zur Lebertransplantation frühzeitig gestellt werden.