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Chirurgie der Bauchspeicheldrüse

Standard Operating Procedure (SOP)

 

 

Prästationäre Diagostik

Pankreaserkrankungen, bei denen grundsätzlich die Indikation für eine pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion gestellt werden kann, sind hinsichtlich der Diagnostik sowie der Therapie in drei Gruppen zu unterteilen:

In der prästationären Diagnostik spielt die Sonographie eine führende Rolle. Sie stellt die einfachste und kostengünstigste Untersuchung dar. Nicht nur bei entsprechender Klinik, sondern häufig als Zufallsbefund ist die Differenzierung zwischen soliden und zystischen Prozessen gut möglich und die genaue Lokalisation des Tumors sonographisch durch den geübten Untersucher sicher zu bestimmen.
Laborchemisch sind die Cholestaseparameter sowie die Tumormarker wichtig: Das CA 19-9 zeigt dabei eine Sensitivität von ca. 70%. Bei Cholestase kann es zu einem falsch-positiven Ergebnis kommen. Werte über 1000 U/ml sind in Zusammenschau mit der Bildgebung pathognomonisch für ein Pankreaskopfkarzinom.
Zur weiterführenden Diagnostik zwingend ist die Computertomographie, die in den letzten Jahren vor allem durch die Mehrzeilentechnik, die Verringerung der Rotationszeiten der Röhre und die Einführung der entsprechenden Software für sekundäre Rekonstruktionen verbessert wurde. Eine kontrastmittelgestützte Computertomographie hat sich aufgrund des guten Auflösungsvermögens im klinischen Alltag zur Diagnostik von Pankreastumoren etabliert und ist ein wichtiges Verfahren zur präoperativen Beurteilung der Operabilität. Mit Hilfe des Angio-CT´s läßt sich i.d.R. die Lagebeziehung der mesenterikoportalen Gefäße zum Tumor sehr gut darstellen.
Die Abdomen-MRT kann sowohl die Tumorausdehnung als auch eine eventuelle Lebermetastasierung abbilden. Eine Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) kann die Gangstrukturen in vergleichbarer Qualität zur endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) darstellen.
In der MR Angiographie kann die Tumorinfiltration von Gefäßen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis und die Konfluensregion) gezeigt werden.
"One-stop-shop": Aufgrund der Überlegenheit der MRT bezüglich der Differenzierung zwischen maliginen und benignen Pankreasneoplasien ist neuerdings eine kombinierte Darstellung der Morphologie, der Gangstrukturen und der Gefäße möglich. Mit der Technik des "all-in-one-MRT" kann die Anzahl der radiologischen Untersuchungen reduziert werden.

 

Stationäre Diagnostik

In der stationären Diagnostik kann bei einem Verschlußikterus die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) von Wichtigkeit sein. Mit Hilfe der ERCP können Gangveränderungen ("double duct sign") sowie die Lokalisation der Raumforderung (periampullär / proximales Gallengangsystem) dargestellt werden. Als zusätzliches Diagnostikum neben Sonographie, CT und MRT kann mit Hilfe der ERCP via Bürstenzytologie eine Dignitätsbestimmung gelingen. Der präoperativen histologischen Klärung der Dignität sollte ein nicht zu großer Stellenwert eingeräumt werden. ("Die beste Biopsie ist die Resektion des Tumors").
Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit Fluordeoxyglukose (FDG) bildet in zunehmendem Maße einen Eckpfeiler der Diagnostik des Pankreaskarzinoms. Im Sinne der Primärdetektion und Differentialdiagnostik unklarer Pankreasprozesse wie auch beim präoperativen Ausschluss von Fernmetastasen wird dieses Verfahren mehr und mehr an Bedeutung gewinnen. Im klinischen Alltag hat sich die PET noch nicht als Standardmethode etabliert. Neben der Entwicklung weiterer tumorspezifischer PET-Tracer ist durch die Möglichkeit kombinierter PET/CT-Bildgebung ein zusätzlicher Durchbruch in der funktionellen Bildgebung zu erwarten.
Endosonographie: Durch die Endosonographie lassen sich Sensitivität und Spezifität auf 80% - 90% erhöhen. Zusätzlich wird die Beurteilung des  Lymphknotenstatus ermöglicht. Mit Hilfe einer endosonographisch gestützten Feinnadelbiopsie kann evtl. eine präoperative histologische Sicherung des Befundes ereicht werden.

 

Stationäre Vorbehandlung

Bei Patienten mit einer ausgeprägten Cholestase aufgrund eines Verschlußikterus kann mit Hilfe der ERCP zur Entlastung der Gallenwege ein Stent appliziert werden. Das Risiko einer postinterventionellen Pankreatitis, einer Cholangitis bzw. Nachblutungen nach Papillotomie muß sorgfältig abgewogen werden.
Bei Cholangitis sollte eine empirische Antibiotikatherapie mit Gyrashemmern stationär unter engmaschigem Monitoring der Entzündungs -und Cholestaseparameter durchgeführt werden.

 

OP - Vorbereitung

Labordiagostik:
Natrium, Kalium, Calcium, Chlorid, Phosphat, Glukose, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Bilirubin gesamt, Bilirubin direkt, Cholesterin, Triglyceride, Albumin, AST, ALT, GGT, Lipase, Amylase, CRP, TPZ, PTT, Blutbild, CA 19-9.

 

Der Hb-Wert sollte über 10g/dl liegen.

 

Bestimmung der Blutgruppe. Kreuzblut für 4 Erythrozytenkonzentrate und 2 FFPs.

 

Bei unauffälligem körperlichem Befund und bei leerer Anamnese sind keine apparativen Voruntersuchungen nötig !

EKG bei Patienten ab dem 60. Lebensjahr; nicht, wenn vorhandenes EKG jünger als 4 Wochen ist. Ebenfalls bei Patienten ab dem 60. Lebensjahr Röntgen-Thorax (nicht, wenn vorhandene Thoraxaufnahme älter als 12 Wochen ist).

 

Zur Pneumonieprohpylaxe sollte der Umgang mit dem Triflow erläutert werden.

 

Orthograde Darmspülung mit 4 l Endoskopielösung.

 

OP - Durchführung

Die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion (PPPD) hat sich in den letzten Jahren zum Verfahren der Wahl bei der Resektion des Pankreaskopfes durchgesetzt. Im Vergleich zur klassischen Operation nach Whipple, bei welcher der Pankreaskopf, das Duodenum, der distale Gallengang inklusive Gallenblase sowie ein Drittel des Magens entfernt wird, wird bei der pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion (PPPD) auf die Resektion des Magens verzichtet und das Duodenum postpylorisch abgesetzt.  Der Vorteil hierbei liegt im Erhalt der physiologischen Magenentleerung durch den Erhalt der Pylorusfunktion.

 

Antibiotikaprophylaxe:

Prinzipiell lediglich "single-shot" Antibiotikaprophylaxe mit Zinacef® (Cefuroxim) und Clont® (Metronidazol). Das Antibiotikum sollte etwa 20 Minuten vor dem Hautschnitt verabreicht werden. Bei länger andauerndem Eingriff ggf. Wiederholung der Applikation zum Erhalt wirksamer Serumspiegel.

 

OP:

Die Eröffnung des Abdomens erfolgt über eine quere Oberbauchinzision mit aufgesetztem medianen Verlängerungsschnitt. Nach Eröffnung des Peritoneums Einsetzen von Rochardhaken. Inspektion des Bauchraumes, Ausschluß einer Peritonealkarzinose bzw. Ausschluß von Lebermetastasen durch Palpation der Leber. Palpatorische Untersuchung des Pankreskopfes auf freie Beweglichkeit.

Cholezystektomie: Eingehen in das Calot´sche Dreieck und Darstellung des Ductus cysticus. Durchtrennung des Ductus cysticus nach Ligatur mit Vicryl 3-0. Danach folgt die Darstellung und Ligatur der A. cystica (Vicryl 3-0). Retrogrades Herausschälen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett.

Eröffnung der Bursa omentalis: Eröffnung des Omentum majus kolonnah und Eingehen in die Bursa omentalis.

Kocher-Manöver: Das Duodenum wird mobilisiert mit kompletter Freipräparation des Pankreashinterrandes von der V. cava und der Aorta inklusive Durchtrennung des Treitz´schen Bandes auf der Gegenseite.

Dissektion des Ligamentum hepatoduodenale: Es folgt die Dissektion des Lig. hepatoduodenale und die Darstellung der A. hepatica propria. Danach Entfernung der Lymphknoten aus dem Ligamentum hepatoduodenale. Identifizierung der arteriellen  Leberversorgung, d.h. Ausschluß akzessorischer Leberarterien. Darstellung der Vena portae bis zum Pankreasoberrand. Darstellung der A. gastroduodenalis aus der A. hepatica communis und Absetzen der A. gastroduodenalis zwischen Overholtklemmen.

Resektion: Der Ductus hepatocholedochus wird disseziert und ca. 1 cm distal der Gabel abgesetzt. Einbringen eines Galleabflusssystems leberseitig. Der Schnittrand des Ductus hepatocholedochus wird zum Schnellschnitt geschickt. Das Lymph- und Bindegewebe vom Unterrand der V. portae wird disseziert und nach Ligatur zwischen Overholtklemmen reseziert.

Absetzen des Duodenums mit dem Endo-GIA ca. 2 cm postpylorisch. Das Jejunum wird etwa 10 cm hinter dem Treitz´schen Band ligiert und ebenfalls mit dem Endo-GIA abesetzt. Das vordere und hintere Blatt des Meso werden zwischen Overholtklemmen skelettiert und abgesetzt. Das proximale Jejunum und das Duodenum werden nach rechts verlagert. Der Pankreasunterrand wird disseziert und die V. portae dargestellt. Nun wird das Pankreas mit einer Overholtklemme vorsichtig unterfahren. Das Pankreas wird links der V. portae abgesetzt und der Pankreasschnittrand zum Schnellschnitt geschickt. Durchtrennung des duodenumnahen Mesos und Absetzen der portalen und mesenterialen Gefäßäste. Das retroportale Lymph- und Bindegewebe wird zwischen Overholtklemmen ligiert und das Präparat abgesetzt. Dissektion der interaortocavalen Lymphknoten.

Rekonstruktion: Das Jejunum wird spannungsfrei durch die rechtslaterale Kolonmesolücke an das Restpankreas herangebracht. Anlage einer Pankreatikojejunostomie in Matratzennahttechnik mit PDS 4-0. Einlage einer Pankreasgangdrainage in den Ductus Wirsungianus, welche ca. 10 cm postanastomotisch ausgeleitet wird.  Der Drainagenausstich wird mit einer Tabaksbeutelnaht verschlossen und die Drainage auf ca. 5 cm in Witzeltechnik versenkt. Anlage einer biliodigestiven Anastomose (Hepatikojejunostomie) nach Eröffnung des Dünndarms mit PDS 4 - 0  in fortlaufender Technik.  Der Pylorus wird nun durch eine geschaffene Kolonmesolücke retrokolisch durchgezogen. Eröffnung des Dünndarms  ca. 30 cm hinter der bioliodigestiven Anastomose und Herstellung einer Gastroenterostomie mit 4-0 PDS in fortlaufender Technik. Plazierung einer Ernährungssonde (Freka® - Sonde) über die Anastomose. Einlage von 2 Easyflow-Drainagen. Schichtweiser Bauchdeckenverschluß. Klammerung der Haut.

 

Postoperative Behandlung 
- Intensivstation -

Der Patient wird noch im Opertionssaal extubiert und kommt spontanatmend auf die Intensivstation. Die Magensonde sollte möglichst noch am Tag der Operation gezogen werden.

Infusionstherapie:

Ionosteril® 80ml/h zur Wasser -und Elektrolytsubstitution in der Akutphase des Postaggressionsstoffwechsels. Bei starken BZ-Schwankungen Alt-Insulin via Insulinperfusor i.S. der intensivierten Insulintherapie. Nach aktuellem Kenntnisstand scheint es bei Intensivpatienten sinnvoll, deutliche niedrigere Blutzuckerspiegel als bisher anzustreben. Der BZ-Zielbereich sollte zwischen 80 - 120 mg% liegen.
Zur Kaliumsubstitution KCL-Perfusor  zwischen 50 - 80 mval nach Serumkalium-Spiegel.
Beginn der enteralen Ernährung via Ernährungssonde frühpostoperativ nach 6 Stunden mit 20 ml/h unter Refluxkontrolle. Vorsichtige Steigerung der enteralen Ernährung unter Refluxkontrolle auf bis zu 80ml/h ab dem 1 postoperativen Tag.

Medikamente:
Pantozol 40 mg z.N. i.v.
Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin nach Ausschluß von Nachblutungen.

Schmerztherapie:
PDK bzw. Dipidolor-Schmerzpumpe
Eine regelhafte antibiotische Therapie i.S. einer Antibiotikaprophylaxe ist nicht indiziert.

Drainagen:
Easyflow-Drainage 2 x, Pankreasgangdrainage 1x.

Monitoring:
Blutgasanalyse direkt postoperativ, dann alle 6 Stunden bzw. nach Klinik.
Labor am Abend des Operationstages: Elektrolyte, Blutbild, TPZ, PTT,
AST, ALT, GGT, Lipase, Lactat
Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr, ZVD-Monitoring.

Rö-Thorax:
Direkt postoperativ sowie am Morgen des ersten postoperativen Tages.

 

Postoperative Behandlung 
- Normalpflege -

POD 1:

Bei unauffälligem frühpostoperativem Verlauf Verlegung des Patienten am ersten postoperativen Tag (POD 1) auf die Normalpflegestation. Fortführung der enteralen Ernährung via Ernährungssonde unter BZ-Kontrolle. Keine orale Belastung am ersten postoperativen Tag.

Infusionstherapie:
Ionosteril 80 ml/h unter Ein- und Ausfuhrkontrolle.

Medikamente:
Pantozol 40 mg z.N. i.v.

Schmerztherapie:
PDK bzw. Dipidolor-Schmerzpumpe.

Labor am POD 1: Elektrolyte, Blutbild, CRP, TPZ, PTT, AST, ALT, GGT, Bilirubin, Lipase.

Drainagen-Monitoring: Quantifizierung der Sekretmenge aus der Pankreasgangdrainage,
Bestimmung Bilirubin und Lipase aus Easyflow-Sekret.

Atemtherapie mit Triflow
Thromboseprophylaxe mit Antithrombosestrümpfen und niedermolekularem Heparin.

 

POD 2:

Erster Verbandswechsel

Fortführung der enteralen Ernährung via Ernährungssonde
unter BZ-Kontrolle. Keine orale Belastung am zweiten postoperativen Tag.

Infusionstherapie:
Ionosteril 80 ml/h unter Ein- und Ausfuhrkontrolle.

Medikamente:
Pantozol 40 mg z.N. i.v.

Schmerztherapie:
PDK bzw. Dipidolor-Schmerzpumpe.

Labor am POD 2:
Elektrolyte, Blutbild, CRP, TPZ, PTT, AST, ALT, GGT, Bilirubin, Lipase.

Drainagen-Monitoring:
Quantifizierung der Sekretmenge aus der Pankreasgangdrainage,
Bestimmung Bilirubin und Lipase aus Easyflow-Sekret.

Physiotherapie / Mobilisation

Atemtherapie mit Triflow
Thromboseprophylaxe mit Antithrombosestrümpfen und niedermolekularem Heparin.

 

POD 3:

Fortführung der enteralen Ernährung via Ernährungssonde
unter BZ-Kontrolle. Beginn orale Belastung mit 2-3 Tassen Tee.  

Infusionstherapie:
Ionosteril 80 ml/h unter Ein- und Ausfuhrkontrolle.

Medikamente:  
Pantozol 40 mg z.N. i.v.

Schmerztherapie:
PDK bzw. Dipidolor-Schmerzpumpe.

Labor am POD 3:
Elektrolyte, Blutbild, CRP, TPZ, PTT.

Drainagen-Monitoring:
Quantifizierung der Sekretmenge aus der Pankreasgangdrainage,
Bestimmung Bilirubin und Lipase aus Easyflow-Sekret.

Physiotherapie / Mobilisation

Atemtherapie mit Triflow
Thromboseprophylaxe mit Antithrombosestrümpfen und niedermolekularem Heparin.

 

POD 4:

Fortführung der enteralen Ernährung via Ernährungssonde
unter BZ-Kontrolle. Tee frei, beginn orale Belastung mit Suppe.

Infusionstherapie:
Ionosteril 80 ml/h unter Ein- und Ausfuhrkontrolle.

Medikamente:
Pantozol 40 mg z.N. i.v.

Schmerztherapie:
PDK bzw. Dipidolor-Schmerzpumpe.

Labor am POD 4:
Elektrolyte, Blutbild, CRP, TPZ, PTT, AST, ALT, GGT, Bilirubin, Lipase.

Drainagen-Monitoring:
Quantifizierung der Sekretmenge aus der Pankreasgangdrainage,
Bestimmung Bilirubin und Lipase aus Easyflow-Sekret.

Physiotherapie / Mobilisation

Atemtherapie mit Triflow
Thromboseprophylaxe mit Antithrombosestrümpfen und niedermolekularem Heparin.

 

POD 5:

Reduktion der enteralen Ernährung via Ernährungssonde
Tee frei, Beginn Schonkost.

Medikamente:
Pantozol 40 mg z.N. i.v.

Schmerztherapie:
PDK bzw. Dipidolor-Schmerzpumpe,
Auslaßversuch und Umstellung auf Metamizol / Tramal.

Labor am POD 5:
TPZ, PTT, Thrombozyten.

Drainagen-Monitoring:
Quantifizierung der Sekretmenge aus der Pankreasgangdrainage, Bestimmung Bilirubin und Lipase aus Easyflow-Sekret.

Physiotherapie / Mobilisation

Atemtherapie mit Triflow
Thromboseprophylaxe mit Antithrombosestrümpfen und niedermolekularem Heparin.

 

POD 6-10:

Entfernen der Ernährungssonde,
Vollkost.

Medikamente:
Pantozol 40 mg z.N.p.o.

Schmerztherapie:
Bei positivem Auslaßversuch und adäquater Gerinnung Entfernung des PDK bzw des ZVK,
Metamizol / Tramal fest bzw. bei Bedarf.

Drainagen-Monitoring:
Quantifizierung der Sekretmenge aus der Pankreasgangdrainage,
Bestimmung Bilirubin und Lipase aus Easyflow-Sekret.

Entfernung der Easyflow-Drainagen
ab dem 6. Tag, Entfernung der Pankreasgangdrainage am 10. Tag.

Entferunung des Nahtmaterials
am 10. Tag.

Physiotherapie / Mobilisation

Atemtherapie mit Triflow
Thromboseprophylaxe mit Antithrombosestrümpfen und niedermolekularem Heparin.

 

Nachsorge

Nach der Resektion des Primärtumors sollte der Patient in einer Tumornachsorge angebunden werden, um ein Tumorrezidiv frühzeitig zu erkennen. Der Sinn dieser Untersuchungen liegt darin, nach einer möglichst frühzeitigen Diagnostik entsprechende Schritte setzen zu können, um die Lebensdauer der Patienten möglichst zu verlängern.
Die Nachsorge beschränkt sich im Wesentlichen auf die Erkennung und Behandlung sekundärer Folgen wie Schmerzreduktion sowie Einstellung einer manifesten oder latenten exokrinen oder endokrinen Pankreasinsuffizienz, da der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und Prognoseverbesserung beim Pankreaskarzinom bisher nicht belegt ist. Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen. Eine strukturierte Nachsorge ist nur in Therapiestudien angezeigt.