Chirurgie des Dickdarms - SOP

Standard Operating Procedure (SOP) Rektumkarzinom

Definition Rektumkarzinome:

Karzinome, die bei starrer Rektoskopie 15 cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt sind.

Staginguntersuchungen

Anamnese und rektal digitale Untersuchung: Die meisten Karzinome sind digital palpabel.

Rektoskopie und Koloskopie: Grad der Stenose, histologische Sicherung, Lokalisation mit Höhenangabe, Vorliegen von Zweitkarzinomen

Endosonographie: Eindringtiefe und Selektionierung der Patienten für eine präoperative Therapie.

MRT oder CT Abdomen: Eindringtiefe, Beurteilung der Leber auf Metastasen und Selektionierung der Patienten für eine präoperative Therapie.

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Stadiengerechte Therapie

Mittleres und unteres Rektumdrittel

T	N	M	Procedere
T1	0	0	OP
T2	0	0	OP
T3	0	0	kontrovers, da Verhalten wie T2, N0
T1, T2, T3	1	0	neoadj. Radio-Chemotherapie / OP
T1, T2, T3	2	0	neoadj. Radio-Chemotherapie / OP
T4	Jedes	0	neoadj. Radio-Chemotherapie / OP
Jedes	Jedes	1	OP

Oberes Rektumdrittel (> 12 cm ab Anokutanlinie)

Hierfür ist eine neoadjuvante Strahlentherapie nicht belegt

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OP-Verfahren

Indikationen

Oberes Drittel:	Tiefe anteriore Rektumresektion als Totale Mesorektale Exzision (TME)
Mittleres und unteres Drittel:	Bei nicht infiltriertem, intaktem Sphinkter- apparat: tiefe anteriore Rektumresektion mit TME
Sonstige:	Abdomino-perineale Rektumexstirpation

Omentum-Plastik individuell
Anlage Schutz-Ileostoma bei tiefer Anastomose (Rückverlagerung nach 3 Monaten)

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Detaillierte operative Vorgehensweise

Anteriore Rektumresektion / Totale Mesorektale Exzision (TME)
1.	Markierung einer eventuellen Anus praeter-Ausleitungsstelle im linken Mittelbauch.
2.	Steinschnittlagerung.
3.	Mediane Laparotomie.
4.	Einsetzen des Rahmens.
5.	Mobilisierung des Sigmas und des linken Hemikolons einschließlich der linken Kolonflexur von links bis zur Aorta. Der linke Ureter wird dargestellt.
6.	Durchtrennung der V. mesenterica inferior am Pankreasunterrand zwischen Ligaturen.
7.	Freipräparation der Aorta unter Erhalt des Plexus hypogastricus.
8.	Freipräparation und Durchtrennung zwischen Ligaturen der A. mesenterica inferior ca. 1,5 cm distal des Abgangs aus der Aorta.
9.	Festsetzung der proximalen Resektionslinie im Bereich des Colon descendens.
10.	Durchtrennung des Colons an der proximalen Resektionsgrenze mit dem GIA.
11.	Präparation nach Kaudal präaortal und präsakral unter Mitnahme der zugehörigen Lymphknotenstationen. Der Plexus hypogastricus wird sorgfältig geschont.
12.	Ventrales Lösen des Rektums von der Vagina bei der Frau bzw. Urogenitaltrakt beim Mann.
13.	Präparation bis zum Beckenboden (Levatorebene).
14.	Resektion des Rektums mindestens 2 cm unterhalb des Tumors nach Setzen einer Tabaksbeutelnaht.
15.	Einknoten der Andruckplatte eines 29 oder 33 mm Klammernahtgerätes mit Tabaksbeutelnaht in das zu anastomosierende Kolonende.
16.	Überprüfen der Länge des zu anastomosierenden Kolons und ggf. Nachmobilisation im Bereich des Colon transversum. Die Anastomose muß spannungsfrei sein.
17.	Sphinkterdehnung digital 5 Minuten mit 4 Fingern.
18.	Transanales Einführen des Klammernahtgerätes und Anlage der Klammernahtanastomose.
19.	Übernähung der Anastomose, sofern technisch möglich.
20.	Fixation des Colon descendens am Retroperitoneum.

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Abdomino-perineale Rektumexstirpation
1.	Markierung der Anus praeter-Ausleitungsstelle im linken Mittelbauch.
2.	Steinschnittlagerung.
3.	Mediane Laparotomie.
4.	Einsetzen des Rahmens.
5.	Mobilisierung des Sigmas und des linken Hemikolons von links bis zur Aorta. Der linke Ureter wird dargestellt.
6.	Durchtrennung der Vena mesenterica inferior am Pankreasunterrand zwischen Ligaturen.
7.	Freipräparation der Aorta unter Erhalt des Plexus hypogastricus.
8.	Freipräparation und Durchtrennung zwischen Ligaturen der A. mesenterica inferior unter Erhalt der A. colica sinistra abgangsnah.
9.	Festsetzung der proximalen Resektionslinie im Bereich des distalen Colon descendens.
10.	Durchtrennung des Kolons mit dem GIA.
11.	Präparation nach Kaudal präaortal und präsakral unter Mitnahme der zugehörigen Lymphknotenstationen. Der Plexus hypogastricus wird sorgfältig geschont.
12.	Ventrales Lösen des Rektums von der Vagina bei der Frau bzw. Urogenitaltrakt beim Mann.
13.	Präparation bis zum Beckenboden (Levatorebene).
14.	Anlage einer Haltenaht mit Verschluß des Anus von perineal.
15.	Zirkuläre Exzision des Anus unter Mitnahme des Sphinkterapparates (Pubococcygeus).
16.	Verschluß des Beckenbodens mit Einzelknopfnähten für die Muskulatur, Hautverschluß durch Hautnaht. Einlage von 2 Redonsaugdrainagen.
17.	Transmuskuläre Ausleitung des Colon descendens durch den Musculus rectus abdominis.