Chirurgie des Dickdarms
Operationstechnik
Therapie des Kolonkarzinoms
Eine kurative Therapie erfolgt durch Resektion der tumortragenden Abschnitte unter Einhaltung eines ausreichenden Sicherheitsabstandes sowie der Mitentfernung der regionalen Lymphabflussgebiete. Folgende Operationsverfahren werden angewandt:
- Hemikolektomie rechts: Resektion des von der A. ileocolica und A. colica dextra versorgten Darmabschnittes einschließlich des zugehörigen Mesokolons und der Gefäße bis zu ihrem Ursprung. Wiederherstellung der Darmpassage durch End-zu- End- oder End-zu-Seit-Ileotransversostomie.
Abbildung_1: Hemikolektomie rechts.
nach oben- Hemikolektomie links: Resektion des Versorgungsgebietes der A. colica sinistra (linkes Transversum, Colon descendens und proximaler Sigmaabschnitt) mit End-zu-End-Transversosigmoidostomie.
Abbildung_2: Hemikolektomie links.
- Erweiterte Hemikolektomie rechts: Resektion des von der A. ileocolica, A. colica dextra und A. colica media versorgten Darmabschnittes einschließlich des zugehörigen Mesokolons und der Gefäße bis zu ihrem Ursprung. Wiederherstellung der Darmpassage durch End-zu-End- oder End-zu-Seit-Ileodescendostomie.
Abbildung_3: Erweiterte Hemikolektomie rechts.
- Sigmaresektion: Resektion des von der A. mesenterica inferior (ggf. distal des Abganges der A. colica sinistra) versorgten Darmabschnittes einschließlich des zugehörigen Mesokolons und der Gefäße bis zu ihrem Ursprung. Wiederherstellung der Darmpassage durch End-zu-End-Descendorektostomie..
Abbildung_4: Sigmaresektion.
Therapie des Rektumkarzinoms
Präoperative (= neoadjuvante) Therapie
Bei auf das Organ begrenzten Tumoren (Stadium T3) mit Lymphknotenbeteiligung sowie allen organüberschreitenden Tumoren (Stadium T4) führen wir entsprechend der aktuellen Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft bei Rektumkarzinomen eine präoperative Radiochemotherapie durch.
Operative Therapie
Die operative Therapie des Rektumkarzinoms erfolgt durch Resektion des Tumors im Gesunden und totale Entfernung des Mesorektums (TME). In bestimmten Fällen ist eine kurative Behandlung auch durch transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) möglich. Folgende Operationsverfahren werden abhängig von der Tumorlokalisation, der Tumorgröße und dem Tumorstadium durchgeführt:
- Anteriore Rektumresektion
- Absetzung der A. mesenterica inferior zumindest unmittelbar distal des Abgangs der A. colica sinistra
- komplette Entfernung des Mesorektums
- Einhaltung eines ausreichenden Sicherheitsabstandes
- Erhaltung der autonomen Nervenstränge (Nn. u. Plexus hypogastrici)
- Anlage einer Descendorektostomie
- Abdominoperineale Rektumexstirpation
Bei Tumoren, die den Sphinkter infiltrieren oder die bis zur Linea dentata reichen, wird eine abdominoperineale Rektumexstirpation durchgeführt. Nach abdomineller Präparation bis zum Beckenboden erfolgt von perineal die Umschneidung des Sphinkters und anschließend die ventrale Abpräparation von der Vaginal- oder der Prostatawand. Die Beckenbodenmuskulatur wird verschlossen und ein endständiges Descendostoma angelegt.
- Lokale Exzision von Rektumkarzinomen
(transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM)
Mit einem speziellen Rektoskop können Polypen, gutartige Tumore und Frühkarzinome des Rektums vom Anus aus operiert werden. Durch Gasdehnung mit CO2 und Beleuchtung zur besseren Sicht ist eine mikrochirurgische Präparation möglich:
- lokale submuköse Resektion eines Adenoms mit mindestens 5 mm breitem, makroskopisch unauffälligem Schleimhautrand (Mukosektomie) oder
- Vollwandexzision bei pT1-Karzinomen mit einem Durchmesser bis zu 3 cm, guter oder mäßiger Differenzierung, ohne Lymphgefäßinvasion (low-risk-Histologie), mit quer zur Darmachse verlaufender Verschlußnaht des Defektes.
Therapie des M. Crohn und der Colitis ulcerosa
M. Crohn
M. Crohn ist eine chronisch entzündlich verlaufende Darmerkrankung mit bevorzugtem Befall des terminalen Ileums, wobei das gesamte Intestinum segmental betroffen sein kann. Klinisch manifestiert sich die Erkrankung durch entzündliche Stenosen der betroffenen Darmabschnitte, die zum Ileus führen können. Typisch ist die Ausbildung von Fisteln. Die Erkrankung tritt in Schüben auf. Neben den befallenen Darmabschnitten finden sich normale Darmsegmente.
Häufige Symptome sind Schmerzen im rechten Unterbauch und Durchfall. Es kann auch zu rektalen Blutungen, Gewichtsverlust oder Fieber kommen. Wenn die Blutung schwerwiegend und lang anhaltend ist, kann sie zu Anämie führen. Entwickelt sich eine Fistel, kann der Patient unter Stuhlaustritt durch die Haut, über die Vagina oder die Harnblase leiden.
Die chirurgische Therapie des M. Crohn ist eine Therapie der Komplikationen. Absolute Indikationen sind die Perforation des Darms und der Darmverschluss durch Stenose eines befallenen Darmabschnitts. Relative Indikationen sind das Auftreten von enteralen Fisteln, Blutungen oder intraperitonealen Abszessen.
Dabei werden entzündliche Darmabschnitte sparsam reseziert. Bei kurzen Darmstenosen wird eine Strikturoplastik durchgeführt, um zu ausgedehnte Resektionen zu vermeiden. Enterale Fisteln werden mitsamt der betroffenen Darmabschnitte reseziert. Gelegentlich kann die Anlage eines Ileostomas sinnvoll sein, um anschließend eine konsequente medikamentöse Therapie einzuleiten und ausgedehnte Resektionen zu vermeiden.
Colitis ulcerosa
Die Colitis ulcerosa ist eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, die vom Mastdarm ausgeht und sich auf den gesamten Dickdarm ausbreiten kann. Der Krankheitsbeginn liegt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Typische Symptome sind schleimige und blutige Durchfälle sowie Bauchschmerzen. Nach langjährigem Verlauf ist das Risiko der Entstehung von Darmkrebs erhöht. Die konservative Therapie besteht aus entzündungshemmenden Medikamenten.
Bei Komplikationen oder Nachweis von Krebs oder seinen Vorstufen (Dysplasie) kann eine Operation notwendig werden. Die Indikation zur Operation muß im Einzelfall besprochen werden. Die chirurgische Therapie besteht in der gesamten Entfernung des Dickdarmes. Heutzutage ist es möglich, den Schließmuskel zu erhalten und die Anlage eines künstlichen Ausganges (Stomas) zu vermeiden. Hierbei wird nach Entfernung der Darmschleimhaut aus dem Schließmuskelbereich ein Pouch (Reservoir) aus dem Dünndarm geformt, der dann in den eigenen Schließmuskel eingenäht werden kann.
Fast-Track-Chirurgie
Als eine der aktuellen Entwicklungen in der Chirurgie zielt Fast-Tracking darauf ab, stationäre Krankenhausaufenthalte möglichst kurz zu halten und die Rekonvaleszenz der Patienten zu beschleunigen. Hierzu werden die Patienten nach einem einheitlichen multimodalen Konzept, d.h. unter Beteiligung mehrerer Disziplinen, behandelt. Unabdingbar ist dabei eine optimale Koordination zwischen den beteiligten Chirurgen, Anästhesisten, Pflegepersonen und Physiotherapeuten. Folgende Eckpunkte bilden integrierende Bestandteile des Fast-Trackings im Rahmen der Darmchirurgie:
- thorakale Opioid-Lokalanästhetika, Periduralanalgesie (PDA)
- forcierte Mobilisation am OP-Tag
- Kostaufbau 2 Std. nach Extubation
- konsequente Mobilisation und physiotherapeutische Maßnahmen
- Entlassung am 4. Tag
Therapie der Sigmadivertikulitis (Dickdarmdivertikulitis)
Die Operation der Sigmadivertikulitis erfolgt heute in der Regel laparoskopisch. Hierbei wird - kamera-assistiert - über 4 kleine Zugänge der divertikeltragende Darmabschnitt entfernt. Die Darmkontinuität wird dann durch eine direkte Nahtverbindung wiederhergestellt. Weitere Informationen hierzu finden Sie auf unseren Seiten der Minimal-invasiven Chirurgie.